更年期和停經期易患的婦癌－子宮內膜癌(下)

台北醫學大學附設醫院 婦癌科主任 鄭丞傑

    由於子宮內膜癌大都會造成「亂經」(尤其是異常陰道出血)或停經後出血，這種特異症狀使得婦女大都會找婦產科醫師求診，因而七成以上的患者在被診斷時，仍為第一期，一二期加起來則佔了85%左右，拖到第四期才診斷出來的只佔不到5%，這一點和卵巢癌大不相同。
子宮內膜癌的治療預後因子有很多，其中大多數是手術之後才能判定的，包括分期(第一至第四期)也是根據開刀所見來判定，這一點和子宮頸癌用臨床檢查來決定分期是不一樣的。而子宮內膜癌的治療，除非已到末期，幾乎不可能摘除各處的腫瘤，否則皆以手術治療為主，放射線、化學藥物、荷爾蒙療法為輔。

■ 治療
原則上子宮內膜癌的治療都是先手術，通常是做單純子宮全切除(Simple total hysterectomy)，雙側卵巢輸卵管全切除以及腹腔沖洗取沖洗液去做腹水細胞診斷，如果手術前子宮內膜搔刮術已經知道癌細胞是屬於分化良好的(Gr.1)，且術前影像檢查顯示極可能只是第Ia或Ib期，則將整個子宮送去病理科做緊急的冰凍切片，如確認為第Ia或Ib期，手術到此結束。如為癌細胞已侵犯到子宮肌肉層外半部(第Ic期)或癌細胞分化中等(Gr.2)或不良(Gr.3)，則必需再加做骨盆腔和主動脈旁的淋巴結摘除術、大網膜部份切除術，必要時還要做腹膜切片、橫膈膜切片……等，以了解侵犯的範圍。不過這也有部分未定論的灰色地帶，比方說第Ia期Gr.2的子宮內膜癌也有人主張不必例行地做淋巴結摘除術。也有人主張只要是腫瘤體積少於2公分，第Ia、Ib期，細胞分化良好的(Gr.1)或中等(Gr.2)的，也都可以不必摘除淋巴結，因為轉移到淋巴結的機率不大。相反地，也有人主張只有Ia期Gr.1才不必摘除淋巴結，因為只有IaGr.1的淋巴結轉移機率幾乎是零，持這種看法者，認為摘除淋巴結在經驗豐富的婦癌專家手中，只不過是幾十分鐘的事，也並不會增加很多手術合併症，而且一旦淋巴結證實有侵犯，一下子由第I期跳到第IIIc期，因此當然大多數必需做淋巴結摘除，目前我國國家衛生院的婦癌治療共識便是主張只有IaGr.1不必做淋巴結摘除。總之在第IaGr.2、IbGr.1、IbGr.2有些人做法未必相同，至於Ic期以上或Gr.3的內膜癌或是比較惡性的亮細胞癌(Clear cell carcinoma)或乳突漿液細胞癌(Papillary serous carcinoma)，則是公認務必要由婦癌專家做徹底的外科分期手術(Surgical Staging operation)。另外，針對子宮切除範圍的大小也有人主張第IIa、IIb期，亦即子宮內膜癌侵犯到子宮頸的時候，改採範圍較大的根除性子宮切除術(Radical hysterectomy)，也有人認為不必要，因為反正還必需追加放射線治療。
手術之後是不是都要追加放射線治療呢？目前的共識是第IaGr.1、IaGr.2期不必在手術後做任何輔助療法，第IaGr.3、IbGr.1、IbGr.2、IbGr.3、IcGr.1、IcGr.2、IIaGr.1、IIaGr.2有些人選擇只追蹤觀察，有此人選擇追加放射線治療比較保險，IcGr.3、IIaGr.3和IIb以上的，幾乎大家都主張必需追加放射線治療。至於第III期、IV期的患者，絕大多數需要輔以化學藥物治療和放射線治療，乃至黃體素的荷爾蒙療法。
看了一大堆敘述，想必妳已暈頭轉向，弄不清那個是那個了！的確是相當複雜，婦癌醫師必需考量患者的疾病分期、細胞分化程度、病理組織分類、病灶大小、年齡、一般健康狀況……等，來決定是否動刀、手術方式、手術範圍、轉助療法……。
事實上由於有十分之一左右的患者(台灣衛生署的統計還高達15%呢！)年齡在40歲以下，有些人還未曾生育過，因此近年來也有些人在嘗試針對IaGr.1的最早期患者，比照子宮內膜增生(Endometrial hyperplasia)一般，不開刀，只用黃體素治療半年到一年左右，然後趕快努力設法懷孕，產後再動手術，不過令人頭痛的是，子宮內膜癌的患者中，原本就有不少是不孕症患者，有些人在荷爾蒙療法結束後，還來不及成功受孕，就已發現子宮內膜癌又長出來了，因此針對初期子宮內膜癌不手術的療法，目前仍在嘗試階段。

■ 預後
影響子宮內膜癌的治療預後的因子包括病理組織分類、細胞分化、期別、子宮肌肉層侵犯的深度、腹膜侵犯與否要卵巢輸卵管侵犯與否、淋巴結是否轉移等，因此同樣是第I期，Ia和Ic就差很多，而同樣是第Ia期，IaGr.1、IaGr.2和IaGr.3又差不少了，再者，如果病理組織分類上不是最常見的子宮內膜狀癌(Endometrioid Carcinoma)，而是一些較少見的惡性病理組織分類，則預後又不一樣了。
大致而言，根據國際婦產科聯盟(FIGO)，子宮內膜癌的五年存活率大致如下表所示：

　　由此可見，早期發現，早期診斷，早期治療，預後會好得多，婦女朋友們必需對自己的陰道出血多注意，如果長期「亂經」或更年期後又出血，務必要小心子宮內膜癌的可能性，才不會誤了早期診治的黃金時間。