更年期和停經期易患的婦癌-子宮內膜癌(中) 台北醫學大學附設醫院 婦癌科主任 鄭丞傑 子宮內膜癌最常見的症狀是停經後出血,如果距離最後一次月經一年以上發生出血,務必快快就醫。不過尚未停經以及更年期的婦女,如果長期亂經也要小心。 ■ 診斷 子宮內膜癌和子宮頸癌一樣,是個可以在開刀之前即獲得病理確定診斷的癌症,因為可以經由陰道、子宮頸進入子宮腔,採取內膜組織,送去做病理檢驗,這個方法就是「子宮內膜搔刮術」,和人工流產手術很像,不過所花的時間比較短一些。 子宮內膜搔刮術通常需要麻醉,因為擴張子宮口,才能置入刮匙到子宮內,而擴張子宮頸口會痛,刮子宮內膜也會,通常使用靜脈注射或吸麻醉藥即可,因為手術時間只需1至5分鐘而已。 手術時是用刮匙將子宮內膜刮下來,通常把子宮腔全部刮一遍,以減少失誤率,這樣的診斷率約有95-99%,這是診斷子宮內膜癌最可靠的方法。如果懷疑癌症已侵犯到子宮頸,或者不大確知癌症來自子宮內膜或子宮頸,則可以採用「分段式搔刮術」,先刮子宮頸內管,再刮子宮腔,分別送去化驗,即可分曉。 另外還有一種「子宮內膜切片」,可以不必麻醉,在門診診間即可進行,醫師通常用一種相當細的特殊的吸管放入子宮腔內,吸取子宮內膜組織送去化驗,十分方便,但由於不像子宮內膜搔刮術對子宮腔做全面性的搔刮,因此診斷率只有90%左右,所以如果先用這個方法,病理診斷為非癌症或子宮內膜增生,但出血症狀持續存在時,仍應再做子宮內膜搔刮術才好。 由於子宮內膜癌超過半數以上發生在停經後的婦女,因此出現停經後出血,婦產科醫師第一個想到的就是此病,不過事實上其他良性的狀況,例如使用荷爾蒙時忘記服藥、子宮內膜息肉、子宮內膜萎縮、子宮內膜增生、子宮頸息肉…等更常見,偶爾也會出現子宮頸癌。過去主張有停經後出血,一律搔刮子宮內膜,自從有了經陰道超音波以後,醫學界發現如果先用超音波篩檢過,則可以減少半數不必要的子宮內膜搔刮術,因為有子宮內膜癌時,不論它是廣泛型還是局部性的生長,總是會造成子宮內膜變厚。因此現在主張如果停經之後,子宮內膜的厚度小於5毫米,則幾乎都可以不必刮子宮內膜,因為子宮內膜癌的機率微乎其微,可以觀察幾天或幾週,如果出血不止或又發生,才搔刮子宮內膜。 至於尚未停經的婦女,由於仍受荷爾蒙的剌激,子宮內膜厚度在15毫米以下的,不必擔心,甚至18毫米也多為正常狀況,如更厚,則不妨在下次月經剛過之後,重照一次陰道超音波,這時候正常多在10毫米以下,如果仍是很厚,可考慮做子宮內搔刮術。 更年期婦女其實最容易被誤掉,因為多數婦女和醫師都會直覺上認為她們的「亂經」只不過是更年期的正常變化,而一直未做進一步檢查,我就曾見過一對姐妹花,分別是45和48歲,兩人分別「亂經」了三年和一年半,貧血相當明顯,看過一、二十位中西醫師,大家都認為只不過是更年期變化之一(她們正好也都有其他的更年期症狀),結果來到我的門診,超音波發現子宮內膜厚度都在25毫米以上,最後証實分別是第2B期和第1B期的子宮內膜癌。因此,四、五十歲的婦女長期「亂經」絕不可等閒視之。 至於更年期前的育齡婦女,如有高危險因子,也要小心,尤其是多囊性卵巢、肥胖、稀發性月經的婦女,常在中年以後開始罹患子宮內膜增生和內膜癌。此病在台灣地區患者平均年齡為61歲,但臨床上我所見過最年輕的子宮內膜癌患者卻只有29歲,她就是一個長期「亂經」,事實上並沒有規則排卵、身材微胖的人,血紅素只剩6.0,在南部看了好幾位醫師,沒有人想到有可能是癌症,又因為是處女,也沒人為她內診,來到我的門診時,超音波即發現子宮內膜33毫米厚,在不破壞處女膜的狀況下,我為她做了子宮內膜搔刮術,開了刀之後判定為第2B期子宮內膜癌,癌細胞已經侵犯到子宮頸的間質細胞了。 子宮鏡也被用來做為診斷子宮內膜的工具,由於直接目視,可以看見病灶,並立即切片送檢,這方法特別適合用於懷疑子宮內膜癌只在一個小區域時。 另外,子宮內膜抹片也有人在做,尤其是日本,但由於細胞變化判讀上比子宮頸抹片困難多多,而且子宮內膜癌的發生率比子宮頸癌低得多,因此始終未能成為一種篩檢子宮內膜癌的利器。至於子宮頸抹片,大約只有不到一半的子宮內膜癌可在子宮頸抹片上面診斷出來,因為癌細胞未必掉到子宮頸口去。 ■ 分期 子宮內膜癌的分期和卵巢癌一樣,採取手術分期,和子宮頸癌的臨床分期不一樣,因為絕大多數的子宮內膜癌都可以手術治療,而手術後根據開刀所見以及各個切下來的器官、組織之病理診斷,當然更正確反應癌症的嚴重度。 目前全球所採用的是1988年在里約熱內盧國際婦產科聯盟(FIGO)開會通過的分期方法,詳見附表。 表:1988年國際婦產科聯盟子宮內膜癌分期系統 (FIGO Staging System for Endometrial Cancer, 1988)
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