更年期和停經期易患的婦癌-子宮內膜癌()

台北醫學大學附設醫院 婦癌科主任 鄭丞傑

    子宮內膜癌最常見的症狀是停經後出血,如果距離最後一次月經一年以上發生出血,務必快快就醫。不過尚未停經以及更年期的婦女,如果長期亂經也要小心。 

    診斷

子宮內膜癌和子宮頸癌一樣,是個可以在開刀之前即獲得病理確定診斷的癌症,因為可以經由陰道、子宮頸進入子宮腔,採取內膜組織,送去做病理檢驗,這個方法就是「子宮內膜搔刮術」,和人工流產手術很像,不過所花的時間比較短一些。

子宮內膜搔刮術通常需要麻醉,因為擴張子宮口,才能置入刮匙到子宮內,而擴張子宮頸口會痛,刮子宮內膜也會,通常使用靜脈注射或吸麻醉藥即可,因為手術時間只需15分鐘而已。

手術時是用刮匙將子宮內膜刮下來,通常把子宮腔全部刮一遍,以減少失誤率,這樣的診斷率約有95-99%,這是診斷子宮內膜癌最可靠的方法。如果懷疑癌症已侵犯到子宮頸,或者不大確知癌症來自子宮內膜或子宮頸,則可以採用「分段式搔刮術」,先刮子宮頸內管,再刮子宮腔,分別送去化驗,即可分曉。

另外還有一種「子宮內膜切片」,可以不必麻醉,在門診診間即可進行,醫師通常用一種相當細的特殊的吸管放入子宮腔內,吸取子宮內膜組織送去化驗,十分方便,但由於不像子宮內膜搔刮術對子宮腔做全面性的搔刮,因此診斷率只有90%左右,所以如果先用這個方法,病理診斷為非癌症或子宮內膜增生,但出血症狀持續存在時,仍應再做子宮內膜搔刮術才好。

由於子宮內膜癌超過半數以上發生在停經後的婦女,因此出現停經後出血,婦產科醫師第一個想到的就是此病,不過事實上其他良性的狀況,例如使用荷爾蒙時忘記服藥、子宮內膜息肉、子宮內膜萎縮、子宮內膜增生、子宮頸息肉…等更常見,偶爾也會出現子宮頸癌。過去主張有停經後出血,一律搔刮子宮內膜,自從有了經陰道超音波以後,醫學界發現如果先用超音波篩檢過,則可以減少半數不必要的子宮內膜搔刮術,因為有子宮內膜癌時,不論它是廣泛型還是局部性的生長,總是會造成子宮內膜變厚。因此現在主張如果停經之後,子宮內膜的厚度小於5毫米,則幾乎都可以不必刮子宮內膜,因為子宮內膜癌的機率微乎其微,可以觀察幾天或幾週,如果出血不止或又發生,才搔刮子宮內膜。

至於尚未停經的婦女,由於仍受荷爾蒙的剌激,子宮內膜厚度在15毫米以下的,不必擔心,甚至18毫米也多為正常狀況,如更厚,則不妨在下次月經剛過之後,重照一次陰道超音波,這時候正常多在10毫米以下,如果仍是很厚,可考慮做子宮內搔刮術。

更年期婦女其實最容易被誤掉,因為多數婦女和醫師都會直覺上認為她們的「亂經」只不過是更年期的正常變化,而一直未做進一步檢查,我就曾見過一對姐妹花,分別是4548歲,兩人分別「亂經」了三年和一年半,貧血相當明顯,看過一、二十位中西醫師,大家都認為只不過是更年期變化之一(她們正好也都有其他的更年期症狀),結果來到我的門診,超音波發現子宮內膜厚度都在25毫米以上,最後証實分別是第2B期和第1B期的子宮內膜癌。因此,四、五十歲的婦女長期「亂經」絕不可等閒視之。

至於更年期前的育齡婦女,如有高危險因子,也要小心,尤其是多囊性卵巢、肥胖、稀發性月經的婦女,常在中年以後開始罹患子宮內膜增生和內膜癌。此病在台灣地區患者平均年齡為61歲,但臨床上我所見過最年輕的子宮內膜癌患者卻只有29歲,她就是一個長期「亂經」,事實上並沒有規則排卵、身材微胖的人,血紅素只剩6.0,在南部看了好幾位醫師,沒有人想到有可能是癌症,又因為是處女,也沒人為她內診,來到我的門診時,超音波即發現子宮內膜33毫米厚,在不破壞處女膜的狀況下,我為她做了子宮內膜搔刮術,開了刀之後判定為第2B期子宮內膜癌,癌細胞已經侵犯到子宮頸的間質細胞了。

子宮鏡也被用來做為診斷子宮內膜的工具,由於直接目視,可以看見病灶,並立即切片送檢,這方法特別適合用於懷疑子宮內膜癌只在一個小區域時。

另外,子宮內膜抹片也有人在做,尤其是日本,但由於細胞變化判讀上比子宮頸抹片困難多多,而且子宮內膜癌的發生率比子宮頸癌低得多,因此始終未能成為一種篩檢子宮內膜癌的利器。至於子宮頸抹片,大約只有不到一半的子宮內膜癌可在子宮頸抹片上面診斷出來,因為癌細胞未必掉到子宮頸口去。

     分期

子宮內膜癌的分期和卵巢癌一樣,採取手術分期,和子宮頸癌的臨床分期不一樣,因為絕大多數的子宮內膜癌都可以手術治療,而手術後根據開刀所見以及各個切下來的器官、組織之病理診斷,當然更正確反應癌症的嚴重度。

目前全球所採用的是1988年在里約熱內盧國際婦產科聯盟(FIGO)開會通過的分期方法,詳見附表。 

表:1988年國際婦產科聯盟子宮內膜癌分期系統

    (FIGO Staging System for Endometrial Cancer, 1988)

第一期

癌症侷限在子宮內

Stage IA—G1, G2, G3

癌症侷限在子宮內膜層

Stage IB—G1, G2, G3

癌症侵入子宮肌層一半以內

Stage IC—G1, G2, G3

癌症侵入子宮肌層一半以上

第二期

癌症侵襲子宮體及子宮頸,但未擴展到子宮外

Stage IIA—G1, G2, G3

只有子宮頸內腔腺體被侵襲

Stage IIB—G1, G2, G3

侵分子宮頸間質組織

第三期

癌症擴展到子宮外,但未超出真骨盆腔

Stage IIIA—G1, G2, G3

癌症侵入漿膜層或附屬器官或腹腔細胞學檢查為陽性

Stage IIIB—G1, G2, G3

陰道的轉移

Stage IIIC—G1, G2, G3

轉移到骨盆腔或主動脈旁淋巴結

第四期

癌症擴展到真骨盆腔外

Stage IVA—G1, G2, G3

癌症侵入膀胱或腸子的黏膜層

Stage IVB—G1, G2, G3

遠處轉移包括腹腔內或腹股溝淋巴結