更年期和停經期易患的婦癌－子宮內膜癌(上)

台北醫學大學附設醫院 婦癌科主任 鄭丞傑

    您一定聽過「子宮頸癌」一詞，您可能也聽過台語的「子宮癌」，那指的還是子宮頸癌，不過您對「子宮內膜癌」可能很陌生，但事實上這是除了乳癌(男女皆可發生)之外，排名第三常見的婦癌(第一、二分別是子宮頸癌和卵巢癌)，也是台灣女性十大常見癌症中的第十位。

 ■    發生率

也難怪大家不大熟悉，因為目前台灣地區每年只有五、六百例的子宮內膜癌，而美國一年卻有三萬六千例以上，是最常見的婦癌，也是女性第四常見的癌症，如果依人口數來比，台灣大約是美國的十分之一，則應有三千六百例左右，而事實上我們只有五、六百例。不過子宮內膜癌和卵巢癌一樣，隨著國民生活水準的提高，發生率也逐漸步向工業國家，因此我們可以預估，在未來的一、二十年中，台灣地區的子宮內膜癌將會逐步攀上每年一、二千例，值得年輕一輩的婦女朋友們特別注意。

子宮內膜癌大多數發生在停經後的婦女，其中以50-59歲最為常見，不過西方的研究指出，有20-25%的案例發生在停經之前，5%甚至在四十歲以前。我個人在1995和2002年兩次的研究，則都發現在台灣有40%以上發生在停經之前(包括更年期)，有將近10%發生在40歲以前，顯然比西方工業國家還早，原因不得而知，不過我們的乳癌罹患年齡也比西方早了十多歲，則是相似的狀況。

 ■    相關因子

◎    口服避孕藥

    混合雌激素(動情激素)和黃體素的口服避孕藥可以減少子宮內膜癌，研究顯示，使用口服避孕藥一年以上的婦女，比沒使用過口服避孕藥的婦女少了50%的罹患子宮內膜癌機率，並且這個保護效果可以持續10年，亦即即使45歲停用口服避孕藥，在55歲之前罹患子宮內膜癌的機率仍比一般人低，而且使用口服避孕藥減少子宮內膜癌發生率的狀況，在未生育過的婦女，比生育過的更明顯。

 ◎    抽菸

抽菸可以減少癌症？這可不是笑話！研究顯示，每天吸一包菸的婦女，罹患子宮內膜癌的機率少了30%，每天兩包的可減少60%，這種狀況並不因停經與否或使用荷爾蒙與否而改燮，肥胖的婦女如果抽菸，特別可以有4倍的效果減少子宮內膜癌發生率，而肥胖又不抽菸的婦女，則有12倍的風險罹患子宮內膜癌。抽菸明顯可以減低罹患子宮內膜癌的風險，但是這一點好處敵不過它的其他壞處，尤其是肺癌、子宮頸癌、膀胱癌…都在吸菸族較易發生，因此我們不可能建議為了預防子宮內膜癌而鼓勵吸菸。   

◎    肥胖及飲食

胖姐胖妹是罹患子宮內膜癌的高危險群，研究顯示，超重9-23公斤的婦女，罹患子宮內膜癌機率為正常體重婦女的3倍，超重23公斤以上的，則高達10倍。體重超過78公斤的人罹患率是體重低於58公斤者的2.3倍，96公斤以上的人，則是58公斤以下者的4.3倍。上半身的肥胖尤其是危險因子，研究顯示，腰臀圍比值偏高者罹患率升高，腰圍與身高的比值偏高者亦然，體重與腰腿圍比值皆在一般人口的最高25個百分點(亦即比四分之三的人高)者，是其他一般人的5.8倍罹患率。也有研究指出，坐高(即上半身長度)愈低者，罹患子宮內膜癌機率愈高。

由於體脂肪偏多會合併血中的黃體素及血清中荷爾蒙結合的球蛋白(SHBG)偏低，如此一來，血中的內生性的非蛋白結合的雌三醇(Estriol)便上升，因而剌激子宮內膜，引發癌症。素食者血中之雌三醇、全部的雌激素(total estrogen)及泌乳激素(prolactin)皆偏低，SHBG則偏高，因此她們罹患子宮內膜癌的機率會下降。

研究顯示，多吃蔬菜、新鮮水果、全麥麵包及意大利麵者，罹患子宮內膜癌的機率較低，亦即表示β胡蘿蔔素和維他命C的攝取，對子宮內膜有保護效果。另外也有研究指出，橄欖油也能有相似的效果，相反地，多吃牛肉或脂肪的食物，會使得腸道對雌激素的吸收增強，因而提高罹癌機率。

    ◎    生育

由於懷孕時血中黃體素升高，可以保護子宮內膜，且懷孕生育會暫時沒有月經，沒有雌激素的剌激自然也減少罹患率。研究顯示，相對於生過一胎的婦女，從未生育過的有兩倍的罹患子宮內膜癌機率，相對於生過五胎以上的人而言，從未生育過的婦女，則有三倍的罹患率。

    ◎    停經年齡

越晚停經的婦女，子宮內膜受到雌激素剌激的時間愈長，因而罹患子宮內膜癌的機率愈高，如果初經來得早(11足歲之前)，停經又遲(52足歲以後)，則更提高罹癌率。研究顯示，相較於49足歲之前停經的婦女而言，52足歲以後才停經的有2.4倍的罹患率。

如果集未生育過、體重在婦女人口的前15個百分比之內(亦即比85%的人重)、52歲以後才停經三個因素於一身，則這樣的婦女罹患子宮內膜癌的機率是生過小孩、體重比三分之一的婦女輕、49足歲之前停經者的5倍。由此可見懷孕生子以及控制的體重是多麼地重要！

    ◎    稀發性月經

很久才來一次月經，尤其「四季紅」(一年只來四次月經)，乃至半年經、年經的婦女，特別要小心子宮內膜癌，因為28-30天週期的人，每個週期中有14天是黃體期(高溫期)，有黃體素保護子宮內膜，其他一半是雌激素剌激子宮內膜增生肥厚；而60天週期的人，黃體期還是14天，被雌激素剌激的日子長達46天，90天週期的人，則長達76天子宮內膜被雌激素剌激，因而容易致癌。

有一種叫做「多囊性卵巢症候群」(PCOS)的病，患者常有肥胖、多毛、青春痘、稀發性月經、不孕等症狀，不過有些人只有其中部份症狀，這種病的患者，如不加以治療，日後也易罹患子宮內膜癌。 

◎    糖尿病、高血壓

不論年齡、體重、社經地位如何，糖尿病患者比一般人有2.8倍的罹患子宮內膜癌機率。子宮內膜癌患者大約四分之一同時有高血壓，不過高血壓本身和子宮內膜癌的發生率似乎關係不太大。

 ◎    Tamoxifene的使用

乳癌患者有不少人需長期使用Tamoxifene預防復發，不過卻會增加罹患子宮內膜癌的機率，一個叫做NSABP(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project)的大規模研究，分析了2843個隨機分配使用Tamoxifene或安慰劑，加上1220位原先即已使用Tamoxifene的患者，發現使用安慰劑的那一組乳癌病人，在8年中罹患子宮內膜癌的機率是千分之0.2，而隨機分配使用Tamoxifene那一組為千分之1.6，原本即已使用Tamoxifene者，在5年中罹患子宮內膜癌機率為千分之1.4。這個研究指出，長期使用Tamoxifene可以使一千個乳癌患者減少121.3個乳房相關的復發或合併症，但只產生6.3個子宮內膜癌患者。

因此，由於對子宮內膜有微弱的雌激素作用，Tamoxifene的長期使用的確會增加子宮內膜癌，但是對乳癌患者還是利多於弊，只需每年追蹤子宮內膜厚度一兩次即可，即使發生，由於早期發現，預後不會太差。