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子宮頸抹片檢查的最新準則 台北醫學大學附設醫院 婦癌科主任 鄭丞傑 l 前言 子宮頸防癌抹片可以減少子宮頸癌的發生率，因為可以在子宮頸癌前病變階段就早期偵測出來，避免變成侵襲性的子宮頸癌。在美國，據估計一半的子宮頸癌患者是從未做過抹片的婦女，另外有十分之一是近五年內沒做抹片的婦女；在台灣，臨床上看起來，至少有七、八成的侵襲性子宮頸癌患者，也是從未做過抹片的婦女，因此子宮頸防癌抹片的效益無庸置疑。 大家都聽過「婦女開始有性生活以後應該每年做一次子宮頸抹片」，不過，近年來，可能也有些人聽過「如果連續三年抹片正常，可以改為每三年做一次抹片」這種說法，但也有些人可能在私人診所聽她的婦產科醫師說最好每半年做一次抹片，究竟怎樣才對呢？ 子宮頸防癌抹片的準則原本是1987年訂定的，當時美國癌症學會(ACS)公佈的內容是「所有開始有性活動或者18歲以上的婦女，均應每年做一次子宮頸抹片，以及骨盆腔內診。如果連續三年抹片結果正常，可以根據醫師的判斷，考慮減少抹片的頻度。」在台灣，由於18歲以上還沒有任何性接觸的婦女為數還不少，因此一般只建議「開始有性行為的婦女應每年做一次抹片檢查」，而中央健保局則基於財政考量，加上1994年開辦健保時，年輕婦女罹患子宮頸癌前病變者為數仍不多，而只給付30歲以上婦女的子宮頸抹片的篩檢。 由於科技的進步，加上時空環境的改變，美國癌症醫學界在2001年開始組織委員會，研討子宮頸抹片準則的修訂，並於2002年底公佈在「CA－A Cancer Journal for Clinicians」上面，以下就是目前各個相關醫學會都同意的最新準則。
l 何時開始抹片？ 新的準則是「在開始陰道性交之後三年，或年滿21歲之後應開始做子宮頸抹片」。 由於開始性行為的三年之內，即使感染人類乳突病毒(HPV)，也通常還未產生癌前病變(SIL或CIN)，因此太早開始抹片，效益不大，也不合乎成本，而且太早篩檢，容易造成過度診斷與不必要的處理，因為不少輕度病變是會自動消失掉的。 由於經由陰道性交以外的性活動傳染HPV的機率較低，因此新的準則採用「陰道性交」做為開始抹片的參考點。 設定21歲做為即使還沒有開始陰道性交，也要開始做子宮頸抹片的參考點，是因為一方面考慮到有些醫師並不主動詢問婦女的性活動史，一方面考慮到有些婦女曾有性侵害史，但不願明說出來，建議21歲以上的婦女都需要抹片，可以保護這些婦女的健康。不過這部分在民風較保守的台灣，恐怕仍有修正的必要，因為仍有不少21歲以上，還完全沒有任何性器官接觸經驗的婦女，並且她們如仍有處女情結，並不適合冒著弄破處女膜的風險，去做防癌抹片，更何況她們感染HPV的機率微乎其微。 另外，如果婦女帶有愛滋病毒(HIV)，則第一年應該做兩次抹片，如為正常，則改為每年一次，因為HIV感染者的免疫力比一般人低。
l 何時不必再抹片？ 由於如果一直有做抹片檢查，高齡婦女罹患子宮頸癌的機率不大，而且她們的子宮頸大都已萎縮閉鎖，不易採到良好的檢體，而抹片有可能反而增加她們的焦慮與不適，乃至不必要的侵襲性檢查(切片、錐形切除等)，還有易有偽陽性的抹片結果，增加不必要的醫療支出，因此美國癌症學會(ACS)建議的新準則是「七十歲以上仍有子宮頸的婦女，如果連續三年抹片結果為陰性，且在前十年之中，沒有異常抹片結果，可以停止再做子宮頸抹片檢查。」 不過ACS也主張「如果七十歲以上的婦女，過去沒有做過抹片，或不確定過去幾年的抹片結果，則仍予以抹片檢查。」、「過去曾有子宮頸癌、母親在懷孕她時曾使用DES這種荷爾蒙，HIV或HPV陽性的婦女，如果健康狀況還良好的，則仍應在七十歲以後繼續做子宮頸抹片檢查。」 此外，美國國家癌症研究院(NCI)也主張65歲以上的婦女，如果近年來的抹片結果皆為陰性，則繼續做抹片的效益不大。但相反地，也有人認為現在老年人喪偶或離婚後，有新的性伴侶的機率並不低，對這些人而言，繼續做抹片未必不必要。 針對高齡婦女是否可以停止抹片檢查這一點，美國婦產科醫學會(ACOG)在2003年7月31日公佈的準則中主張「由於有關老年婦女的抹片篩檢研究資料有限，因此暫不設定篩檢的年齡上限。」
l 子宮切除後還要抹片嗎？ 最新的準則建議「凡因良性婦科疾病而做子宮完全切除手術者，不必做陰道抹片檢查。但是必需確定過去確實是因良性疾病切除子宮，如過去為子宮頸中度病變(CIN2)以上的病灶，不可視之為良性，亦即仍需做抹片檢查。母親在懷孕她曾使用DES者，或過去曾有子宮頸癌者，在子宮全切除之後，應定期做陰道抹片檢查。」 理論上，陰道癌的發生率很低，在美國每年每十萬人只有2人罹患，因此不適合做大規模陰道抹片篩檢。但過去有子宮頸癌或癌前病變或易罹患陰道癌的人，則在子宮頸已切除之後，仍應定期做陰道抹片，以期早期發現子宮頸癌的復發，或者陰道癌。
l 多久做一次抹片？ 最新準則主張「開始做抹片篩檢之後，如果使用傳統的抹片，應該每年做一次，如果使用薄層抹片，可以兩年做一次抹片。但是三十歲以後的婦女，如果連續三年的抹片結果為陰性(正常)，除非她是HIV陽性，接受器官移植而免疫功能不全，長期使用類固/醇治療疾病，或者母親在懷孕她時使用過DES，否則可以改為每二到三年做一次抹片。」 另外，針對三十歲以後的婦女，由於美國食品藥物管理局(FDA)已在2003年核准使用HPV偵側合併一般的抹片檢查，用來做第一線的篩檢，因此，美國婦產科醫學會(ACOG)主張除了前述的方法之外，三十歲以上婦女也可以選擇合併使用抹片及偵測高危險群HPV，如果兩種方法都是陰性結果(正常)，則三年之內不必再做檢查，如果二者之一為陰性，另一為陽性，則可以比較密集做檢查。」 至於三十歲以下的婦女，目前不建議用HPV檢測來篩檢，因為她們的免疫力較佳，大都只是暫時性的感染，不少會自動消失，演變成癌前病變的機率較低，如三十歲以後，高危險群HPV仍為陽性者，則風險較高。
l 結語 由於大規模篩檢必需考慮成本效益，不能只考慮少數個案，因此新的子宮頸抹片準則有以下幾個重要的改變： (1) 不再建議凡有過性行為即開始抹片，而是「開始有陰道性交之後三年才開始抹片。」 (2) 不再建議18歲以上即一律開始抹片，改為21歲以上一律開始做。但此點由於台灣的青少女性行為現況及有些人仍有重視處女膜的完整性的狀況下，似乎不適於採用。何況完全沒有性接觸的21歲以上婦女，罹患子宮頸癌的機率其實是趨近於零呀！ (3) 不再建議每年抹片，尤其是三十歲以後的婦女，其實如果連續三年檢查結果皆為正常，則罹患侵襲性子宮頸鱗狀上皮細胞癌的機率據估計每年只有十萬分之五，因此建議可改為每二到三年才做一次抹片。 (4) 採用新的科技，可有不同的做法，例如使用薄層抹片者，三十歲以下也可以每兩年做一次抹片。三十歲以上婦女使用HPV檢測者，如和抹片一樣都是正常的話，可以三年才做一次。 總之，可以想見有了新的科支，未來婦女朋友們將有不少人可以不必再每年做抹片了，不過高危險群的婦女，則仍不能改變，必需連續三年正常，才可以減少檢查頻度。另外，必需強調的是，不論ACS或ACOG，都一致提醒婦女朋友們，即使不必那麼密集做抹片，並不表示不需要每年做一次婦科的骨盆腔內診，因為那可以發現不少其他的婦科健康問題呀！ |