● 婦科腫瘤癌症新知之十九 ●

子宮頸癌的剋星－－子宮頸癌疫苗

台北醫學大學附設醫院 婦癌科主任　鄭丞傑

■ 前言

刊登在2003年元月份英國癌症雜誌(British Journal of Cancer)的一篇重要的文章，題目是「全世界的子宮頸癌之人類乳突病毒分型」，它分析了85篇全球可信度高的的有關子宮頸癌之人類乳突病毒(HPV)感染狀況，總共收集了10,058例侵襲性的子宮頸癌的HPV盛行率，這是目前全球資料最完整詳細的一篇HPV文獻。文章中指出，在目前已知的100多型HPV中，大約40型可以侵犯女性生殖道，至少14型與侵襲性子宮頸癌有關，稱為致癌性(oncogenic)或高危險性(high-risk)型，其中第16型最為常見，佔了51％，第18型次之，佔了16.2％，兩者合起來已佔了子宮頸癌的三分之二，再次為第45、31、33、58及52型，合計佔了18.3％，其他依序還有第35、59、56、6、51、68、39、82、73、66、70型，大部分仍為高危險型，少數為低危險型(例如第6型，一般認為較常出現在俗稱「菜花」的尖形濕疣)。不過，在亞洲國家中，除第16、18型之外，58、52型引起的子宮頸癌佔得比西方國家及非洲國家多，是一個相當特別的現象。

由於醫學界已確定HPV是引起子宮頸癌的元兇，其他相關因子都只是輔助角色，如果沒有HPV感染，罹患子宮頸癌的機率是微乎其微。而同時醫學界已知HPV第16、18型引起的子宮頸癌佔了三分之二，加上第45、31、33、58、52型，則佔了85.5％，因此如果能夠研發疫苗，針對還沒有開始性行為的青少女施打這些常見的HPV型疫苗，則她們日後罹患子宮頸癌的機會可能就很低了。基於這樣的假設，目前全球已有很多的實驗室投入開發子宮頸疫苗的研究，而在2002年11月21日出刊的新英格蘭醫學雜誌(New England Journal of Medicine)，已刊載了一篇使用默克研究室(Merck Research Lab.)研發的第16型HPV疫苗所做的研究成果。

■ 初步的HPV-16疫苗施打成果

這個研究是從1998年10月到1999年11月間，在全美16個醫學中心同步進行，施打疫苗的對象是16-23歲，沒有懷孕，不曾有過異常抹片結果，且自述有史以來的性伴侶人數不超過5位的婦女，這其中也包括一些處女在內，總共是2,392人，其中1,194人施打疫苗，是實驗組，1,198人施打安慰劑，亦即並非疫苗，是對照組，每個人都在一進入研究室時被打一針，第二個月及第六個月各追加一針，然後在第七個月、十二個月、十八個月、二十四個月、三十個月、三十六個月、四十二個月、四十八個月都追蹤檢查她們的抹片、HPV DNA測試，及HPV-16抗體測試，如有異常抹片結果，再進一步做陰道鏡檢查，必要時做切片檢查。如果有兩次的HPV DNA檢測出現HPV，則定義為持續的HPV感染。

研究結果顯示，在打完疫苗或安慰劑平均追蹤了17.4個月之後，實驗組沒有人有持續性的HPV感染，對照組則有3.8％為持續性HPV感染，總共有9個HPV-16引起的子宮頸癌前病變(CIN)，全部發生在對照組之內，因此研究的結論是HPV 16 疫苗可以有效地減少HPV 16的感染機率，也減少罹患子宮頸癌前病變的機率，因此如果對還沒有HPV 16感染的婦女，施行HPV 16疫苗，可以減少子宮頸癌的發生率。

準此推論，如果施行HPV 18疫苗，應該也可以減少罹患HPV 18引起的子宮頸癌發生率，所以未來如施打HPV 16、18、45、31、33、58、52的疫苗，則極可能可以預防85％左右的子宮頸癌之發生。

目前全球正有好幾個相似的疫苗開發研究，大都已進行到第三期(phaseⅢ)的臨床實驗，如果一切順利，估計未來三、四年之內，子宮頸癌疫苗即可上市，這無疑地將是婦女健康的一大福音。

■ 疫苗的經濟效益

有效度是一回事，是否合乎經濟效益則是另一回事，如果有效但是卻不合乎經濟效益，則全面施打疫苗還是不划算，也許只針對某些特定族群打疫苗才合乎經濟效益。2002年11月號流行病學(Epidemiology)有一篇來自西雅圖華盛頓大學的研究指出，如果針對某一型的HPV對婦女打疫苗，可以減少30％的感染率，如果對男女都施打疫苗，則可減少44％，但減少癌症的發生率可能沒辦法減少那麼多，因為會有其他型的HPV造成子宮頸癌。如果施打多型的HPV，當可減少更多型的HPV之感染，也因而減少日後需要做陰道鏡、切片極致療的個案。這個研究也指出，由於性行為的傳播十分容易，如果只針對某些性活躍的族群施打疫苗，反而更不具效益。

2003年10月出刊的國際癌症雜誌(International Journal of Cancer)，有篇來自哈佛大學的研究指出，一個可以避免98％的HPV 16/18感染的疫苗可以減少98％的HPV16/18引起的子宮頸癌，也減少了全部子宮頸癌的51％。一個可以減少75％HPV16/18感染的疫苗，則可以減少70-85％的HPV引起的子宮頸癌。因此，HPV疫苗的確可以減少日後的子宮頸癌及癌前病變，並且相當合乎經濟效益。

■ 未來的問題

接下來，醫學界還必需研究的是，何時施打疫苗最合適？歐美國家也許訂13歲或16歲，台灣呢？必需思考自己的狀況，只施打女生，還是男女都施打？如果施打男生，何時施打最合適？另外，打了疫苗之後，多久做一次追縱檢測HPV感染狀況及HPV抗體狀況最合適？多久做一次抹片檢查最合適？

另外，針對台灣地區第58及52型較多見的情形，萬一歐美原廠做出來的疫苗不適合我國使用，我們可能應該訂做或如有能力則自製包括這兩型HPV在內的疫苗才好。當然，如將最常見的七型HPV都涵蓋進去，則85％以上的子宮頸癌都被剋住了，問題是含愈多型HPV的疫苗價格可能愈貴，並且多型之間會不會彼此干擾或影響，目前也還不知道。

有些人以為有了HPV疫苗，人們就可以為所欲為，甚至大肆性濫交也不必擔心HPV感染，不擔心子宮頸癌了，其實不然，只是減少發生率而已，沒辦法百分之百避免，更何況未來也許有出現新型的HP可以致癌呢！SARS不就是一個明顯的例子嗎？