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婦科腫瘤癌症新知之十七
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台北醫學大學附設醫院 婦癌科主任 鄭丞傑 談過症狀、分類、診斷、分期之後，我們這回要講的是治療與預後，這也是卵巢癌患者最關心的問題，同時也是全球婦癌專家的一大挑戰，因為在科學如此昌明的今天，卵巢癌的平均五年存活率仍然不到50％！ ■ 治療 除非已經是癌症末期，否則幾乎所有的卵巢癌都以先做手術治療為主，而完整的手術可以確知癌症的病理組織分類期別，接下來才決定需不需要加做化學治療。 以最常見的卵巢上皮細胞癌來說，如果是漿液性癌、黏液性癌、子宮內膜癌，第Ⅰa期(即癌細胞侷限在單側卵巢)，且細胞分化良好(Gr.1)，則不但手術後不必做化學治療，甚至對尚未生育的年輕婦女，也可以只切除單側卵巢，而不像一般的切除子宮及雙側卵巢。也有人主張第Ⅰb期細胞分化良好(Gr.1)或中等(Gr.2)及第Ⅰa期細胞分化中等(Gr.2)的卵巢癌，也可以只做完整的手術，術後不例行地加做化學治療。但如果是亮細胞癌，或者是第Ⅰc期以上，或細胞分化不良(Gr.3)，則大家公認一定要加做化學治療。而由於目前卵巢癌只有極少數在第Ⅰa期或Ⅰb期即診斷出來，所以絕大多數的患者手術後都需接受化學治療。 這裡所謂「完整的手術」，指的是子宮及雙側附件(卵巢、輸卵管等)切除、腹水細胞學檢查、大網膜部分切除、腹膜切片、骨盆腔及主動脈旁淋巴腺摘除及切除所有可切除的轉移病灶(減積手術，Debulking operation)，減積手術是將兩公分以上的病灶全部摘除，如能把一公分以上的都摘除則預後更佳。唯有如此，才能真正做好卵巢癌的臨床分期，也才能對後續的治療及追蹤有所助益。 對於年輕、還想生育的患者而言，如果是第Ⅰa期，可以只做單側卵巢輸卵管切除，保留生育的機會，如果細胞分化良好(Gr.1)或中等(Gr.2)，可以不追加化學治療，如細胞分化不良(Gr.3)，追加化學治療，大都也不會破壞卵巢功能，亦即保有分泌女性荷爾蒙及排卵兩大功能。 至於多見於年輕女子的生殖細胞瘤(Germ Cell Tumor)和性索基質細胞瘤(Sex-Cord Stromal Tumor)，由於預後大都良好，且化療反應不錯，現在也主張盡可能保留子宮及正常側的卵巢輸卵管，亦即保留了生育能力。 卵巢癌的化學治療藥物種類繁多，其中使用最普遍的是鉑化合物Cisplatin和 Carboplatin，其他常用的還有Cyclophosphamide, Adriamycin (Doxorubicin), Epirubicin, Bleomycin, Etoposide, Vincristine, Vinblstine等。近年來太平洋紫杉醇Paclitaxel也躍居第一線，不過在台灣，目前健保仍只給付在第Ⅲ、Ⅳ期及復發性的卵巢癌。復發性卵巢癌還有Topotecan, Lipo-Dox等新藥可用，未來也還會有其他新藥上市。因此只要能忍受其副作用，只要心存希望，卵巢癌患者還是有明天的。 放射性治療在子宮頸癌和子宮內膜癌使用率頗高，因為效果相當不錯；相反地，在卵巢癌，目前幾乎全球都以手術加上化療為主流，放射線治療角色很小，不過事實上對於手術加上化療之後仍有殘餘病灶(Residual tumor)者，或者復發性的卵巢癌，放射性照射有時仍可奏效。 ■ 預後 雖然化學治療藥物已相當進步，不過由於四分之三左右的卵巢癌被診斷出來都已非第Ⅰ期，因此卵巢癌的五年存活率至今仍只有四成多，亦即超過半數的患者治療後仍活不過五年。 不過，如果能早期發現，其實存活率仍很高，例如第Ⅰa期的五年存活率可達87％左右，如果是細胞分化良好(Gr.1)，則更有95％以上的存活率！第Ⅱ期剩下五、六成的五年存活率，第Ⅲa期剩四成左右，第Ⅲb、Ⅲc期只有不到25％的存活機會，而偏偏第Ⅲc期的患者卻是最常見的！第Ⅳ期的存活率只剩九分之一左右，而這些患者也為數不少。因此，如何早期診斷以提高存活率，仍是卵巢癌研究的一大課題。 影響預後的最主要因子是細胞分化程度(即Gr.1到Gr.3之不同)、分期(stage)、手術後殘餘病灶的最大體積，前二者是患者來到醫師面前已經存在不變的了，但後者則有部分可以操縱在醫師手中，因此由合格的婦癌專家(Gynecologic Oncologist)做適當的手術十分重要。 術後的追蹤也不可忽視，因為一旦復發，越早發現也越有機會再度把癌細胞壓制下來。通常醫師會要求患者每2至4個月返診一次，第三年起才改為每半年追蹤一次。門診除了內診、理學檢查之外，最重要的就是抽血驗腫瘤標記CA-125，或者根據生殖細胞瘤之不同而檢查β-hCG、LDH、AFP等不同的腫瘤標記。必要時，還要做超音波、電腦斷層掃描，胸部X光等。 |