婦科腫瘤癌症新知（十六）

沈默的殺手∼卵巢癌(中)

台北醫學大學附設醫院 婦癌科主任　鄭丞傑

　 『卵巢腫瘤』的診斷主要靠臨床症狀、骨盆腔內診，加上超音波掃描，但要診斷卵巢瘤是良性或惡性，主要需仰賴彩色杜卜勒超音波和腫瘤指標CA125。

診 斷

    例行性的骨盆腔內診，平均10000次內診才能找出一位無症狀的卵巢癌患者，因此仰賴內診不是好辦法，不過臨床上我的確曾經在做抹片，順便做婦科內診時，意外發現過幾個第一期的卵巢癌，由於早期發現、早期治療，全都存活下來了。至於對有症狀的患者，內診仍是一個不可或缺的重要工具。

    『彩色杜卜勒超音波』可以偵測出腫瘤中的血流，一般而言良性卵巢瘤的血流阻力指數(Resistance Index)偏高，而卵巢癌則偏低，如果RI小於0.4多為卵巢癌，大於0.4多為卵巢良性瘤。我在1995年發表於Journal of Medical Ultrasound(醫用超音波學刊)上的一篇論文則指出，RI小於0.4判斷為卵巢癌，RI大於0.6皆為良性瘤，介於0.4和0.6之間則部分為卵巢癌，部分為低度惡性卵巢癌，部分為良性。而RI小於0.4診斷卵巢癌的準確度也高達98％。

    傳統的超音波對卵巢癌的診斷也有助益，一般而言單一囊狀瘤幾乎都是良性的，但如果內有乳突狀贅生物，便有惡性的可能，此時如加做彩色杜卜勒，更可加強診斷。卵巢瘤如果是雙側，有實心部分，有腹水，中膈太厚等特徵，也都指向惡性的機率高，需特別小心。

    這些超音波上的特徵，都可以在手術中所見的狀況得到印證，不過有些手術中可見的狀況，未必在超音波上可以清楚地顯現出來，因此可以用電腦斷層掃瞄、核磁共振造影來做輔助診斷。

    CA125是不少婦女朋友耳熟但未必能詳的腫瘤指標，很多人總是誤以為CA125大於35就極可能是卵巢癌，因而憂心不已。事實上CA125升高，最常見的病是子宮內膜異位症，其次是子宮肌腺症、骨盆腔炎、骨盆腔粘連等良性狀況，卵巢癌反而是較少見的；而如果是在月經期間抽血，CA125本來就會偏高，應該在非月經期驗血才對。即使一般認為明顯偏高的65以上，也還有不少並非卵巢癌，而是良性的疾病，所以要配合超音波檢查、年齡因素一起考量才能判斷。

    在卵巢上皮細胞癌中，漿液性癌CA125上升者最多見，研究顯示大約80％的漿液性卵巢上皮癌患者血中CA125會超過35，粘液性癌、子宮內膜狀癌、亮細胞癌等上皮細胞癌患者CA125上升比率則更低得多。總體而言，卵巢上皮細胞癌，第一期患者不到一半的人血中CA125上升，因此CA125在早期診斷卵巢癌的價值也還相當有限。

    至於其他的卵巢癌，有些有不同的腫瘤指標，例如胚芽細胞瘤的LDH，內胚層竇瘤和不成熟畸胎瘤的AFP，胚組織癌的AFP與β-hCG，絨毛膜癌的β-hCG，顆粒細胞瘤的E2和Inhibin都極具指標性，但是必需先在超音波上想到是這些疾病的可能性，才有可能去偵測這些比較特異的腫瘤指標。

分 期

    子宮頸癌以臨床檢查決定分期，亦即根據骨盆腔內診、陰道鏡、切片、錐形切片、膀胱鏡、直腸鏡、腎盂靜脈X光攝影等檢查，即判定為第幾期；相對地，卵巢癌和子宮內膜癌則以手術所見來決定分期，亦即手術前無法判斷期別。原因是子宮頸癌的治療中，第Ⅱb期以後以放射線治療或同時合併化學治療為主流，幾乎都不手術，即使是Ⅱa期以前，如果整體健康狀況欠佳，或者過度肥胖，通常也不開刀，如此一來就不可能用手術所見來分期了；而在卵巢癌和子宮內膜癌，除了極少數已是末期臨終病例之外，先手術切除所有可能且必需切除的部分，始終是治療主流，而卵巢癌由於沒辦法像子宮頸癌和子宮內膜癌那樣在開刀前做切片檢查，更明顯是在手術後才能確定診斷，因此採用的是手術分期(Surgical Staging)而非臨床分期(Clinical Staging)。

    分期的目的是為了瞭解癌症的嚴重度、適合的治療方法及其預後，也方便於研究上的比較。卵巢癌的分期，原則上第一期是癌細胞仍侷限於卵巢，又分Ⅰa、 Ⅰb、Ⅰc期，第Ⅱ期則是癌細胞已轉移到骨盆腔，又分為Ⅱa、Ⅱb期，第Ⅲ期是癌細胞轉移到骨盆腔以外的腹腔內，亦即薦骨隆起以上的地方，又分Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc期，超過這些，就變成末期的第Ⅳ期卵巢癌了。

    由此可知，卵巢癌不像子宮頸癌有原位癌(零期癌)，「最低消費額」就是由Ⅰa期起跳了！而大家公認的初期卵巢癌，亦即預後甚佳的期別，其實也只有Ⅰa期，勉強而言，把Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc都稱早期卵巢癌的話，在台灣也不過佔所有卵巢癌的五分之一到四分之一左右，因此如何可能早期診斷，早期治療，以獲得較佳的預後，仍是未來研究卵巢癌的一大挑戰。