婦科腫瘤癌症新知【八】-六分鐘護一生-談防癌抹片【中】

台北醫學大學附設醫院 婦癌科主任　鄭丞傑

　　過去台灣通用的抹片判讀結果，分成五個等級。第一級是完全正常；第二級則是有發炎細胞；第三級是有異常細胞，需懷疑有惡性的可能；第四級則是極可疑是癌細胞；第五級肯定是癌症。

抹片的結果

　　至於抹片檢查的結果，通常醫院、診所或衛生所會以郵寄通知受檢者，上面寫的是中文，所以不必擔心看不懂。信上寫的無非是「正常，請每年做一次」、「請儘速返院做進一步檢查」，或者「有發炎現象，請返院檢查治療，三個月之後再做一次抹片」。

　　和臨床診斷相對照的話，第三級大約是細胞變性(cervical dysplasia)或稱化生不良或子宮頸上皮贅生瘤(CIN)，第Ⅲa級為輕度細胞變性，或CINⅠ，第Ⅲb級為中度細胞變性，或CINⅡ，第Ⅲc級為重度細胞變性，或CINⅢ，第四(Ⅳ)級為零期癌(CIS)，第五(Ⅴ)級則為微侵犯性或侵犯性癌(第一期癌以上)。當然，這樣的對照只是大約的，事實上真正做了進一步的陰道鏡檢查和切片檢查之後，有些並沒有癌症或癌前期病變，但也有些則比原先抹片的結果更嚴重些，因此抹片只是做篩檢工作，真正的確診斷是仰賴組織切片。
由於抹片結果分成五級，而大部分報告為第一、二級，有不少人一聽說是「第二級」，便以為是癌症第二期，而輾轉難眠，惡夢連連，實在是庸人自擾，因此認識抹片的分級(class)和癌症的分期(stage)之不同，有助於避免自我困擾。

　　一般認為第三級以上的抹片，視為不正常結果，需立即返院做陰道竟檢查，必要時做切片和子宮頸內管的搔刮術，以確定病變的程度。不過近年來也有不少婦科專家認為，第二級之中，固然有不少是發炎現象，但也有一部份是癌前期病變，因此如不立即做陰道鏡檢查，至少也需要治療其發炎現象之後，兩、三個月內重做一次抹片檢查，以免錯失早期診斷的良機。

　　一九九一年，美國的細胞病理專家研議出另一套判讀抹片結果的系統，把判讀結果改成「正常」、「良性細胞變化」和「上皮細胞異常」三類，其中良性細胞變化，大約就是五級制的第二級，表示發炎或細胞修護中(二OO一年的修正版又將這些改列入為正常抹片)，上皮細胞異常又分成「不典型鱗狀上皮細胞」(ASC其中有些即列入過去的第二級之中)、「低度鱗狀上皮細胞病變」(Low grade SIL)、「高度鱗狀上皮細胞病變」(High grade SIL)、以及「鱗狀上皮癌」(SCC)四種狀況。其中的低度SIL正是包括人類乳突病毒感染，以及CINⅠ，高度SIL則包括CINⅡ、CINⅡ在內。對於一般大眾而言，這些名詞的變化意義不大，只需瞭解它指的是什麼，以免忽視或過度擔心便可了。

　　近年來，由於「六分鐘護一生」的推動，子宮頸侵襲性癌病例數正逐漸減少之中；但相對地，癌前病變也愈來愈多，以侵犯性癌和原位癌的比例而言，十年前還是八比二，一九九七年卻已幾乎是一比一了（侵襲癌2575例，原位癌2409例），由此可見抹片提前找出癌前病變的功力！

抹片的正確性

　　抹片雖可早期偵測出癌前期病變，但是否萬無一失呢？不但不是，而且失誤率還挺高的呢!據估計，比較好的狀況，偽陰性率大約是10％左右，比較差的則甚且可達40％的機率。

　　為什麼會出現這麼高的比率把有問題當成沒問題呢？原因是：
（一）抹片的時機不對，例如月經尚未完全乾淨、白帶太多。
（二）抹片的技術欠佳，例如沒有抹到內子宮頸的細胞，不過這有時是因為患者子宮頸閉鎖所致。
（三）固定的技術欠佳，例如抹好片之後，未能迅速放入固定液中。
（四)運送過程不良。
（五)染色技術不良。
（六)判讀失誤，這包括細胞技術員的篩檢失誤及醫師的判讀失誤。

　　因此有各種不同的機會，使抹片的判讀產生偽陰性，重要的是，至今仍有部份有關第二級抹片結果的處理方式的爭議，而判讀為第二級與否，也有其主觀成分在內，因此有不少狀況，我們也難說是「失誤」，可能只是見仁見智而已。不過，如果高達40％以上的偽陰性率，那樣的篩檢系統恐怕非大大地檢討改進不可了。

　　也許有人要問：既然有這麼高的假陰性率，為什麼我們還用它來篩檢子宮頸癌呢？原因是抹片方便又便宜，而且至今也沒有第二種方法，能更有效、更有經濟效益地篩檢子宮頸癌。也正因為至少會有百分之一、二十的偽陰性率，因此我們要求婦女每年做一次頗抹片，如此一來可以減低未被篩檢出子宮頸癌前期病變的機率，畢竟同一個人年年都被誤判的機會小多了。至於近年來出現的多種輔助抹片方法，我們將在下一篇中詳細討論。