婦科腫瘤癌症新知【五】--子宮頸癌前病變的診斷與處置﹝下﹞

台北醫學大學附設醫院 婦癌科主任　鄭丞傑

　　癌症的前兆性病變，是否應該立即開刀解決掉呢？是否所有的癌前期病變，都需要處理呢？由於近年來婦女接受抹片檢查的意願也逐漸提高，在變成侵犯性癌之前即被診斷出來的機會，也會逐漸增加，因此大家有必要瞭解一下癌前期病變的處理流程。

癌前期病變的處理

　　一般而言，抹片檢查結果為第三級以上，或者照1988訂的、2001年再修正的新分類法，亦即前期所提的貝市系統(Bethesda System)鱗狀上皮或腺體細胞有異常者，都需要做陰道鏡檢查，如果發現有可疑之處，立即做切片檢查。甚至也有人主張，如果一連兩次抹片檢查結果為第二級以上，即應做陰道鏡檢查，原因是第二級固然有一部份是由於發炎所致，但也有少部分事實上還是存在了癌前期病變。

　　如果陰道鏡檢查顯示有可疑的病變，而定點做切片，其準確度要比沒有陰道鏡觀察下，直接任意切片取樣好得多。切片如果確定為癌前期病變，針對CINⅠ和HPVI，亦即低度的SIL，可以選擇定期追蹤，或者再做一種叫做病毒抹片(HPV typing)的檢查，如有高度致癌病毒感染的話，才做「大切片」(子宮頸錐形切除)或者是「線圈電切術」(LEEP、LETZ)。針對CINⅡ、CINⅢ，亦即高度的SIL，則一律應該再進一步檢查，做大切片，因為原先的小切片不能保證其他未切到的子宮頸沒有更嚴重的病變，例如很可能小切片告訴我們為CINⅠ，但是做個LEEP卻變成CINⅢ，也可能小切片為CINⅢ、做了LEEP卻變成微侵襲性的子宮頸癌(即第Ia期)，則處理方法就不一樣了。

　　我們不能小刀大開，也不能大刀小開，過與不及都不適合。因此光只有小切片不能據以做處置，需要將整個子宮頸外口的鱗狀上皮和柱狀上皮兩種表皮細胞交界處，亦即所謂的「轉換區」或「變性區」(T-zone)整個切除下來，以確定沒有更嚴重的病變。這種大切片方法，過去流行用圓錐狀切除，可用刀子或雷射刀做，大約五分鐘即可完成，90年代之後的新方法則是用一個線圈狀的金屬，通電後將變性區做個小小的全面切除，這種簡稱為LEEP或LETZ的方法，只需兩、三分鐘即可完成，切除比較淺層的子宮頸組織，但仍涵蓋了容易長癌的整個變性區，出血量少，又完全不影響日後懷孕的成功率。

　　如果陰道鏡檢查無法完全看清整個變性區，亦即為「不滿意」的結果，也需要做小切片和子宮頸內管搔刮術，如有異常，再做進一步的大切片檢查。

　　假如大切片顯示，變性區的病變確實只有CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ這些癌前期病變，則視患者的年齡、生育狀況、與醫護人員的合作程度等各種因素做個別考慮。

　　一般而言，CINⅠ比較不必太擔心，57％會自然恢復正常，定期抹片追蹤檢查即可，必要時再做陰道鏡；也有人主張直接給予雷射、冷凍、電燒，不過現今因為有LEEP這種方便有效的辦法，因此如做了LEEP，結果還是只有CINⅠ，大可不必煩惱，尤其如果切除的組織邊緣已完全沒有變性細胞的話，更不用擔心隨時會長成癌症了。

　　CINⅡ和CINⅢ比較令人擔心些，多數醫師主張CINⅡ還是可以不必做子宮切除，有些人則認為事實上CINⅡ、CINⅢ也不是界限分明的，應同等看待。不過由於這些癌前期病變演成侵犯性癌症，通常需要幾年的時間，因此如果大切片切下組織的邊緣乾淨，而患者尚未生育或只有一個小孩，可以不必切除子宮，趕快懷孕生產後再處理不遲。

　　如果是CINⅢ，患者已完成生育任務，或由於教育水準不高，不大可能遵醫囑，乖乖來追蹤檢查的，則子宮切除是一個好方法。如果CINⅢ，大切片的邊緣還有變性細胞，堅決還要生小孩的，不妨再做一個更大範圍的大切片，看結果如何再做定奪；如已不再生育，子宮切除是個明智的抉擇。如果堅持想保有子宮體和月經，也可以採用部分子宮頸切除術，亦即切除露出在陰道內的子宮頸下段，而保留子宮體及在骨盆腔內的子宮頸上段。因此，如何處理端視各種相關狀況而定。針對比較少見的零期腺癌(AIS)，由於病變大都偏在子宮頸上段，較靠近子宮，一般主張子宮切除比較安心，但如尚未完成生育任務，可以採用大切片，外加子宮頸內管搔刮，如都沒問題，可以密切追蹤之。

　　由於近年來保守性手術成為主流派，即使在癌前期病變，大部分也只需大切片組織邊緣沒問題，都不需要切除子宮，一概以定期追蹤代替，而復發率卻只有0.6％左右，對於日益晚開始生育，卻早早開始性行為的現代女性，的確是一大福音。

癌前期病變的意義

　　有幸早期診斷出癌前期病變的婦女，切勿談癌色變，更不需沮喪難過，如果還考慮生育，瞭解一下這些病變的過去與未來即可知道，其實幾乎是不受影響的。統計上，由正常的狀況變成CINⅠ大約是一、兩年的時間，變成CINⅢ則約五年左右，不過似乎未必一定是由Ⅰ→Ⅱ→Ⅲ循序漸進式的變化，可能也有「跳級」前進的狀況。

　　至於CIN變成侵犯性癌的機率如何呢？大致而言，CINⅢ變成侵犯性癌的機會約為15％，CINⅡ為5％左右，CINⅠ則只有1％左右，另外，CINⅠ有11％機會變成原位癌(CIS)，CINⅡ有22％變成CIS，當然，時間愈久百分比愈高，如只追蹤個三、五年，會變成癌症的機率自然是更低了。但是也有研究指出，如果不做任何處理，經過平均四年的追蹤，CINⅠ的病患已有16％變成CINⅢ了，因此短期內也許還不是大問題，長期的話，不能不考慮它變成CINⅢ，甚至侵犯性癌症的可能性。

　　總之，定期抹片檢查是防治子宮頸癌的不二法門，如果發現癌症前期病變，不必心慌意亂，好好與婦癌專家討論一番，再決定適當的處理方法，預後十分良好，不論只做子宮頸錐形切除，或單純子宮切除，只要變性區都已切去，邊緣沒有異常細胞，則治癒率都趨近百分之百；而即使在追蹤過程中發現復發，絕大多數也都只是癌前病變，而非真正侵襲性子宮頸癌，預後仍十分良好。