台北醫學大學附設醫院 婦癌科主任　鄭丞傑

在科技與人文之間，人類永遠有難以擺平的平衡問題，進步神速的科技，即使能夠巧奪天工，終究不能「人定勝天」，否則大自然的反撲，絕非人類所能抵擋。生殖醫學帶來捐精、捐卵、借腹生子、複製胚胎、複製人等種種令人既喜且憂的新科技新問題，未來將成為二十一世紀人類爭議的主題之一。

然而，先不談這些新科技，光是所有生物與生俱來的本能，傳宗接代，人類就已經面臨了科技帶來的諸多問題，以致必須省思是否應該復古，應該回歸自然，才符合人類最大的利益。

◎剖腹生產率為何偏高
引發這種思考的主因之一是，台灣地區的剖腹生產率在過去二十年之中，增加了一倍以上，記得一九八○年代初期，當我開始成為婦產科醫生時，台灣的剖腹生產率約為15%，九○年代變成三分之一以上的生產是剖腹產，也成為公衛學界及婦女團體抨擊的主要議題之一。

剖腹產率節節上升的原因很多，主要的是：

(一)生率數下降，人們普遍期待生一個活一個，而不像五○年代可以生一打，夭折兩、三個是常態。母子均安的強烈期待，對婦產科醫生無疑是一大壓力。

(二)醫療糾紛日益增多，產科已經成為眾所週知的危險科別，剖腹產無疑的可以比等候自然分娩更有把握使胎兒減短處於「黑箱作業」的狀態中。

(三)胎兒監視器的發明，固然挽救了無數的受窘迫中的胎兒，但也由於過度診斷而造成一些不必要的剖腹產。

(四)社會的功利主義，使得部分醫師受到影響，以剖腹產來提高收入；不過在健保制度拉近自然產與剖腹產的醫師費給付之後，這個因素已有部分減少。

(五)前胎剖腹產未能嘗試自然產，使得大量頭胎剖腹產的孕婦，幾乎沒什麼機會選擇第二胎以後自然分娩，這也佔了剖腹產率難以下降的一大原因，不過除非生產空間改善（有些醫院至今仍未在產房中設立剖腹產用之開刀房，如此則萬一前胎剖腹產之子宮破裂，還要轉送到一般開刀房，這使得婦產科醫生敢冒母子均危的風險去做自然分挽的嘗試。），以及醫療糾紛的風險下降，否則這點仍不易改善。

(六)產前診斷的進步，使得部分先天性疾病得以事先看出來，而以剖腹產提高新生兒的存活率。

(七)部分民眾迷信擇日看時，以為高齡產婦無法自然分娩（現在的高齡產婦比二十年前所佔的比率多了一倍以上），以為唯有剖腹產才能保持局部的身材，以為只有剖腹產才可減少產痛等等……不正確的觀念也使得台灣地區的剖腹產率居高不下。

當我們看到日本和許多歐洲先進國家的剖腹產率，都一直維持在10%以下，甚至5%，能不汗顏？然而冰凍三尺，非一日之寒，台灣的情形孰令致之？衛生行政當局、醫師、產婦及家屬，乃至於整個社會，其實都有責任。
馬偕醫院針對過去三十年來剖腹產率變動趨勢的研究顯示，剖腹產率上升到15%時，周產期胎兒罹病率及死亡率，都有明顯的下降，到20%以上時，則周產期胎兒的狀況已不會再更好。而目前各大中小醫院的剖腹產率，大部分都在三成以上，低於25%的已屬鳳毛麟角，顯然我們有很大的空間可以努力。

◎生產醫療化教我們不得不深思生產方式是否妥當的另一大原因是，目前在醫院生產總令人有不自然且缺乏人性的感覺。一方面，生產本身是一種生理的，而非病理的過程，然而為數甚多的非高危險群產婦，卻被待之如病人；另一方面，即使是病理性的非正常產程產婦，他們所受到的照顧，也令人有人性化不足的感受。

比方說很多醫院不分青紅皂白，所有的產婦一入院待產，一律禁食、打上點滴、灌腸、腹部裝上胎兒監視器……，一連串的動作，雖非酷刑，但卻使得產婦有被剝奪行動自由的感受，同時也有人人都準備隨時可能剖腹生產之感。這些處置當然有其醫學上的作用，但是否必須對每一位產婦都做？是否為了方便醫院或醫療人員更具於方便產婦？在在值得我們深思。

在西方，即使是小小的一個剃除外陰的毛髮（不包括恥丘部的毛），對產婦是否真的利多於弊都引起了重視，值得我們參考。至於準爸爸進產房（接生室）陪產，LDR（樂得兒，即從待產、生產到產後恢復都在同一個房間）、母嬰同室、產台餵奶…等人性化的措施，西方國家已推展了十多年，台灣則至今絕大部分的醫院都沒有動作，這當然也牽涉到多方面，不過只要有心，應該也不太難達成。

其實對產婦而言，缺乏人性化關懷的感覺，可能從產檢就開始了，由於大部分的婦產科醫師平均每一小時看診一、二十個以上的患者，如同一般的病人一樣，孕婦也沒有分配到多少時間，這當然也跟目前的健保制度下，診察費偏低有關，不過如果有一些配套措施，例如由對生產過程十分內行的助產士從旁協助解說，去除孕婦的焦慮和疑惑，則狀況還是可以改善的。

◎居家生產是否可行當在醫院生產變成一種令人感覺不自然、不自在、不自主的事情時，真正應驗了「物極必反」的道理，有些人開始追求復古，希望在家中生產，一如四、五十年前的台灣一樣，這樣的心態是可以理解的。

問題是當年的周產期罹病率和死亡率，以及孕產婦的罹病率和死亡率都很高，這些方面能夠進步到今天的水準，主要有賴於抗生素的研發，胎兒監視器和超音波的發明與應用，而這些唯有在醫院診所生產才使得上力。理論上，如果能夠完全區分出高危險群和低危險群產婦，則我們可以將低危險群交給助產士，讓產婦在家中分娩。問題是以目前科技之發達，大約也只有百分之七十的生產「意外」狀況，可以事先預測出來，仍有三成左右的狀況，至今還是在產程中才能看出來。即使把低危險群產婦交給助產士處理，如在家中分娩，發生意外狀況，如何來得及轉送到醫院？即使在醫院中，都還有擔心產房中沒有剖腹產房間和設備，轉到一般開刀房，來不及搶救的狀況，更何況是在家中，還必需叫救護車。

如以台北市的交通狀況而言，一般病患「死於交通阻塞」的情形屢見不鮮，如將產婦也置於同一情況，豈不是原本生理的變成病理（本身）加病理（外在），亦即雪上加霜？以產科急症胎盤早期剝離而言，固然有些孕婦原本即屬於高危險群，但是仍有許多病例，事後檢討起來，完全找不出危險因子，卻在產程中突然出現胎盤早期剝離，有些就在幾分鐘之內，胎兒迅即死亡。再以婦產科醫師之夢魘羊水栓塞為例，產婦往往在產中或產後，突然發生呼吸困難，步向死亡之路，在醫院中搶救都很困難，更何況是在家中！俗語說：「生得過麻油香，生不過四塊板」（台語）。

對多數產婦而言，生產是一種生理現象，然而對某些產婦而言，猶如鬼門關前走一回，更不幸的則是根本走不過去，且事先又沒有徵兆。針對在醫院生產和居家生產的比較研究，其研究樣本必須相當龐大，也許必須至少二十萬個以上才行，因為目前在醫院生產的母體死亡率極低（十萬分之一、二），周產期狀況也相當好，如果沒有超大規模的研究樣本，恐怕看不出中間的差別。

當然，如果針對產婦及家屬的感受來看，居家生產較具人性化，應該是無庸置疑的。另外，以目前台灣地區的醫療糾紛已經是四、五十年前的千百倍數量（官方登記的只是冰山一角）來看，居家生產由於對母體及新生兒的急救比在醫院有更大的限制，如果鼓吹起來，恐怕會有更多的糾紛。總而言之，居家由助產士接生，順利的話可能滿意度會比在醫院生產高，但不順利的話，所產生的不良後果恐怕是難以彌補的。

目前婦產科醫學界普遍認為，這是開倒車的做法。◎改善之道目前國內領有助產士執照的五萬人之中，只有不到一千人登記執業中，助產所僅剩二十家，的確是人力資源的浪費；然而如果為了追求更人性化的生產環境，為了降低剖腹產率，而鼓吹居家助產士接生，則又衍生出新的問題，尤其是較高的生產風險。

記得一九八○年代末，我在南加州大學醫學中心婦女醫院時，每月該院有一千八百位產婦，可能是全球規模屬一屬二的產科中心，院內有兩個產房，一個用來訓練住院醫師，一個用來訓練助產士，產婦入院時由一位總住院醫師在急診處就根據各種資料，歸類為低危險群的，亦即足月、沒有過期、不太大、不太小、胎位正常、沒有破水、沒有母體高血壓、糖尿病、發燒、吸毒……即送入助產士負責接生的產房，如有任何狀況的則送入醫師負責接生的產房。

在助產士接生的產房中，有總住院醫師作後盾，一旦產程異常、胎心音異常……則由醫師接手處理。由於那是一所主要目的在訓練醫師和助產士的教學醫院，也許人性化的生產環境和制度，未必盡如人意，不過記憶中助產士接生的產婦滿意度的相當不錯。

我個人心目中的改善之道，既不是復古的助產士到府服務，也不是助產士在助產所接生，而是南加大模式的修正。我的看法是，將閒置的助產人力找回來，進入醫院診所的產房，讓她們作第一線的處理，可以一對一或一對二地全程陪伴產婦，如果產婦同意，低危險群的也可以由助產士接生，有狀況的則隨時由婦產科醫院接手，這樣大概不但會有較令人滿意的生產照顧，也會降低一部份剖腹產率。

這種情形，有一點類似其他醫學專科中的技術員或專科護理師，例如麻醉科中的麻醉護士，事實上她們在麻醉醫師的指導下，執行了台灣地區絕大部分的麻醉工作。在婦產科住院醫院一年比一年少的情況下，如能把助產士重新帶回醫療體系中，給他們一定的執業空間（事實上從產前檢查開始，助產士就可以和醫生一同看診），生產照顧和醫療品質應會有所提昇。

一個比較傷感情的問題是，乃有醫療糾紛，醫師和助產士之間的責任如何劃分？因為助產士既已獨立接生（而非只是醫生接生時的助手），則不可能完全不負擔風險，這一點必須先擬定出一個可行的方法來。

另外，既有專業風險，也應該有專業收入，健保局不妨深入研究規劃，表面上可能多付一筆錢，但如果因而減少一些剖腹產，如果因而提高生產品質，則也許反而是省錢呢！不論是在目前制度下的醫院生產，亦或是另外設立更沒有醫院感覺的生產中心（Birth Center）對於生產過於醫療化，缺少人性化的問題，事實上只要醫院主政者、醫師以及健保局配合，情況絕對是可以改善的。

輔英技術學院設立助產學系和台北護理學院設立護理助產研究所，顯然將在二十一世紀提昇台灣助產水準的目標上溝出了一大步，如果婦產科醫師和助產士能通力合作，相信未來我們可以期待更符合自然與人性的愉快生產經驗，這才是全民之福。