健保的陽春麵與牛肉麵

【2011.02 台北市醫師公會會刊] 

【諮台北市醫師公會會刊 鄭丞傑
衛生署長楊志良強力要求健保門診和VIP門診要完全分開，民眾不可以在健保的基礎上，自費加價看VIP門診，也就是說不管叫做「景福」、「同新」、「輝耀」、「特別」….門診，民眾必須從掛號、診斷到檢查、處方，全部用自費，和健保門診完全分流，楊署長認為這樣才符合公平正義。但台大醫院反駁，為何健保又同意民眾可以自費加價住二人房或一人房？照楊署長的邏輯，應該健保住院的病人，只能住三人房，住一人房、二人房則應全部自費，而非補差價呀！不僅如此，健保還同意很多自費補差價，比方說要裝心血管支架，豈不是應該健保病人只能裝非塗藥支架，要裝塗藥支架的人，從入院到心導管檢查和裝支架，以及病房費，都應該全部自費？

　　楊署長認為我們既然不可以自費加價指定老師為自己讀國中的孩子特別授課，因此醫院當然不可以讓民眾加價看特別門診，但事實上學校老師一次是教數十名學生，而且中學生每天八小時的課是排滿的，想自費加價學習只能放學後去補習班；而醫師看診是一個一個看的，病人自費加價看特別門診是在一般健保門診之外，另外約時間個別看診的，這種情況和學校教學能類比嗎？其實各大醫院的特別門診多為服務需要較長的診療時間或需要高隱私性的民眾，基本上比起一般門診而言，並不合乎經濟效益，如果健保給付可以讓醫師每個病人都看診15-30分鐘，半天只約診十個病人，則特別門診的確沒有存在的必要。

　　楊署長下令不准醫院收取「指定醫師費」、「加號費」….等各種自費項目，台灣婦產科醫學會蔡前理事長建議改收「指定時間費」，衛生署仍認為是「巧立名目」，但實務上應思考一下，產婦要求在三更半夜或假日看時剖腹生產，醫院必須另外調集一批麻醉人員、護理人員和臨床醫師來應付，才不會影響原本急診開刀病人的權益，這不需要成本嗎？不過依照楊署長的邏輯，也許那些有醫學上的剖腹產適應症，但要求指定時間開刀的產婦，應該全部採用自費？

　　全民健保開辦之初，健保局對於沒有醫學適應症而要求剖腹生產的產婦，一律不予給付，當時筆者主張她們至少的確生了小孩，健保局至少應給付她們陰道分娩的費用(當時陰道分娩和剖腹生產給付差異不小)，而產婦自付差額，當時健保局從善如流。多年下來，健保局已經核准許許多多民眾可以自付差額的項目，民眾已經習慣「健保可以給我陽春麵，如果想吃牛肉麵，必須自費買牛肉加進來」；如今照楊署長的看法，似乎民眾就醫時必須就「免費的陽春麵」和「自費的牛肉麵」二者擇其一，就算想吃陽春麵，自費加個滷蛋也不行？

　　至於收取「指定醫師費」，楊署長認為有違醫學倫理，不過根據「今周刊」的民意調查(725期)，卻有53%的人贊成指定醫師費的存在，因為民眾認為指定醫師費反而更能保障醫療品質，看來這種「資本主義的產物」，在自認左派的楊署長心目中是不好的東西，但卻合乎多數民眾的需求。其實，不妨透過更廣泛、深入、透明的討論，再來決定怎麼做比較好。

　　楊署長是極具理想性的令人敬重的公衛學者，想要整頓醫界自費項目亂象的用心，我們可以理解，也應該支持，但是如果硬要民眾不可以自費買牛肉加入陽春麵之中，則衛生署恐怕必須開放民眾有不加入健保的自由，因為長期吃牛肉麵的人，沒有理由為了自己不吃的陽春麵而長期支付麵錢，他們可能會小病自費就醫，大病靠商業保險給付，而如果准許民眾可以不加入健保，這健保不但變成非全民健保，而且不加保的必定是很少生病的青壯年人口，以及頂尖收入的族群，恐怕會流失大量的保費收入，健保還能維持下去嗎？另外，衛生署應該思考的是，難道沒有什麼制度性的問題，造成醫界自費項目的亂象？尤其是為何連不少醫學中心都被認為有待改進？

　　照目前國家的財政狀況，就算再提高5%的GDP用於健保，相信也沒有能力支付全民牛肉麵，更何況牛肉麵的內容是可以無限上綱的，例如避孕、義齒、植牙、美容、近視手術、義肢、試管嬰兒….等。理想上應該以社會主義(陽春麵)為基礎，提供全民基本的健康照顧，輔以資本主義，讓經濟狀況較佳的人，有權自費加買牛肉，卻不宜因為牛肉市場混亂，而因噎廢食，反而治絲益棼。(作者亦為台北醫學大學醫學系教授)