| [2010.09.03 蘋果日報]
[蘋果日報 作者:鄭丞傑]
最近由於長庚醫院主張該院和主治醫師之間是合夥關係，而非僱傭關係，引起衛生署長楊志良的高分貝駁斥，鬧得沸沸揚揚。如果大家再回想最近幾年中，好多件醫師和不肖份子勾結，偽造病歷，甚至癌症病理檢體掉包，去詐領保險公司或健保局的給付，看起來似乎已經不只是個案問題，不只是醫學倫理教育問題，同時也是制度面的問題。
醫療是良心事業 ，醫師和病人之間是資訊極不對等的關係，醫師是職業分類中最高度專業的工作，如果醫療不能本於良心，對病人而言，的確是一件很危險的事。
因此如何給付勞心勞力並且高風險的醫師合適的待遇，以便留住人才，同時也能造福病人，是醫政當局和醫院經營者的重要課題。長庚以合夥關係拆帳付薪，使主治醫師合於執行業務所得者可扣除20%必要成本來節稅，無非也是希望因而縮小該院服務醫師和開業醫師之收入差距。而如眾所周知，今天「俗擱大碗」高滿意度的全民健保，其實是建立在壓榨醫界之上，如果我們不能正視醫院的經營困境和醫師的薪酬制度，因而衍生的問題，絕非全民之福。當然整體狀況的改善，根本的問題，還在醫療總支出佔國家GDP百分比之大幅提升，以及配套的節流措施，才能克竟全功。
台灣醫師PPF（private patient fee）制度其實起源於馬偕醫院，難能可貴的是馬偕至今仍給予主治醫師一筆不算太低的底薪，另外再計量拆帳。而目前全台各大中小型財團、社團、私立醫院普遍採用的卻是和長庚一樣的零底薪、有最低保障薪（通常比住院醫師的薪水還低）的PPF制度。然而，為了能讓主治醫師無後顧之憂，教學醫院評鑑要求的卻是有合理基本薪資的僱傭關係。
誠如馬總統期望法官「不想貪、不能貪、不敢貪、不必貪」，在防弊面上除了倫理教育和公會自律之外，針對醫師的薪酬設計，實在有必要好好檢討。採用齊頭式的平等，不同工而同酬，有如共產制度，這在過去的公立醫院已證明效率不彰且弊病叢生。而完全採用無底薪的高抽成PPF制度，則又偏向功利主義，頗受醫界良心大老的批評，因為醫德不好的醫師，容易做不必要的處方、檢查、處置或手術，而有效的制衡卻不那麼容易，這事實上也引導醫師走向另一種方式的沉淪。
薪酬制影響就醫品質
美國夙負盛名的克利夫蘭診所醫療體系採用的是每年固定薪，薪資決定於醫師前一年各方面的表現，包括年資、行政、教學、研究、臨床服務量、併發症、醫病關係、社會服務、團隊精神……，這樣的好處是不僅考慮服務量，也兼顧了服務的品質，同時也不必斤斤計較於個案的處置或手術收入，因為一年才考核一次，並且有許多客觀的評量標準。這種計薪方式和運動明星、專業經理人都相當類似。
如果回歸馬偕醫院的制度，參酌克利夫蘭診所的豐富多元評量因素，也許即可兼具社會主義和自由市場的雙重色彩，或者如果能像美國一樣把醫院費和醫師費拆開，醫師在每一家醫院做同樣的處置或手術，都可以得到相同的給付，同時也使服務醫師和開業醫師同樣有「自由業」之實則更好。個人並非這方面的專家，但深感醫師薪酬制度其實間接影響了民眾的就醫品質，因此希望政府能夠重視，相關的專家學者能夠提供寶貴的高見，集思廣益，共創多贏局面，才是全民之福。
作者為台北醫學大學系教授 |