如何診治女性性功能障礙

台北醫學大學附設醫院 婦癌科主任　鄭丞傑

【前言】
性功能障礙（sexual dysfunction）是一個十分常見，但卻極易被忽視的問題。據研究，大約二分之一的婚姻有性問題，而在尋求婚姻治療（marriage therapy）的配偶中，至少四分之三有性問題1,2。
在美國，48%的婦女表示她們不易被激起性興奮，33%表示要保持興奮有困難，46%表示不易達到性高潮，15%說根本沒辦法達到性高潮3。
最近的研究還指出，有三分之一的婦女表示沒性趣，五分之一覺得性沒有甚麼快樂，15%有性交疼痛4。
在Frank等人的研究中3已指出，性功能障礙未必一定會導致整體婚姻幸福的嚴重破碎，尤其如果配偶間在其他方面有十分滿意的互動關係時，有些配偶可以把性功能障礙和其他方面的關係分開來，而仍能「不滿意，但可以接受」地相處下去。不過，在大多數的伴侶中，性的親密與充實（sexual intimacy and fulfillment）仍然佔了相當重要的地位，因此如能評估並解決性功能障礙，不僅改善配偶間的性生活，同時往往也化解了可能衍生的婚姻問題和危機。

【女性性功能障礙】

女性的性功能障礙可以分成五大類：
1. 性慾障礙，包括低性慾（hypoactive sexual desire）、壓抑性慾
（inhibited sexual desire）及性嫌惡（sexual aversion）。
2. 性興奮障礙（sexual arousal disorders）。
3.高潮障礙（orgasmic disorder）。
4.性疼痛障礙（sexual pain disorder），包括陰道痙攣（vaginismus）和性交疼痛（dyspareunia）
5.全身疾病及藥物濫用引起的性功能障礙。
　　這五種每一種又可以再分成原發性或繼發性，一般性或是狀況性5。

　在臺灣，一般人常泛稱女性的功能障礙為「性冷感」（sexual frigidity）然而這個名詞不但帶有輕蔑的味道，而且無法指明是缺乏性慾，或是不易興奮，或是達不到高潮。而出於任何一種狀況，都會導致高潮困難，不覺得性本身有何快樂可言，對性生活不滿意等結果，因此如何正確評估性功能失調的種類，以便對症下藥，是十分重要的課題。
另一方面，由於性行為和性關係牽涉到許多生理、心理及社會文化層面的因素，益加其診治的困難度，並且不時需要相關的專家，例如對性功能有研究的泌尿醫師、精神科醫師、性心理諮商師、社會工作師等的配合，才能抽絲剝繭，找出潛藏的真正問題根源，才能有效地進行治療計劃。

【性功能障礙的評估】

完整的病史是評估性功能障礙十分重要的一部分，至少應該包含下列內容6、7：
1. 對於功能失調的特定描述，並且分析目前的性功能狀態。
2. 何時開始有性功能失調，如何隨著時間而進展病情。
3. 任何引發功能失調的因素。
4. 患者對於失調的肇因之看法。
5. 性功能失調對於性伴侶的影響。
6. 過去的治療情形及結果。
7. 對治療的期望和目標。
8. 對性生理和性行為的了解。
9. 任何迷思或錯誤的資訊。

病史的詢問在性功能失調之診治方面，是一門很大的學問，因為如果沒有適當的詢問技巧，則無法找出真正的問題根源，而詢問的技巧，需要足夠的正確認知，以及經驗的累積。
問題必須十分清楚，切勿因為自己羞於啟齒，而忸忸怩怩、語意不清，造成患者答非所問，甚至引起誤導診斷的方向。以下這些問題是有關現在病史（present illness）的部分，可以對大家的臨床初步診療有所助益：
1.妳多久有一次性交或性的遊戲（sex play）？
2.妳每多少次性交或性遊戲中，能有一次感到樂在其中？
3.妳的性伴侶喜歡多久有一次性交或性遊戲？
4.通常在一天之中的什麼時候做愛？
5.在要做愛的時候，妳有多少百分比的機會，其實已經感到相當疲倦，乃至崩熬（burnout）了？
6.有沒有什麼外在的因素影響妳做愛的隱私？
7.做愛的時候，妳會以言語或身體語言表示妳的慾求，並引導對方去使妳快樂嗎？
8.如果有不喜歡的地方，妳會向對方表明嗎？如何表示？
9.燕好之前，通常有那些前戲嗎？
10.前戲包括的接吻，夠不夠長久？滿意嗎？
11.他愛撫或親吻妳的身體嗎？時間夠不夠長？滿意嗎？
12.他刺激妳的乳房嗎？多長的時間？這會使妳感到快樂嗎？
13.他愛撫妳的外生殖器嗎？多長的時間？令妳興奮嗎？
14.在前戲階段，妳還希望有哪些性的遊戲？
15.對於前戲的內容、時間、技巧，妳感覺如何？
16.如果平常狀態是零分，高潮是十分，妳覺得性交前的遊戲，妳的性興奮狀態大約有幾分？
17.多少百分比的性交前戲中，妳可有性高潮？
18.在性交動作開始的時候，妳通常都已感覺陰道潤滑潮濕了嗎？
19.在性交中，妳感到任何生理上的不舒適嗎？
20.如果性高潮是十分，通常妳在性交中可得幾分？
21.多少百分比的性交中，妳可有性高潮？
22.妳在性行為中可曾有性幻想？
23.妳對性的看法如何？
24.妳常擔心無法達到高潮嗎？
25.妳害怕達到高潮嗎？為什麼害怕？
26.有多少百分比的性交使妳感到疼痛？
27.這種性交痛是否因姿勢不同而存在或消失？哪一種姿勢讓妳感到最舒服？
28.這種痛的感覺像什麼？如燙般？似癢般？還是像刺痛？
29.痛是一直存在的？還是偶發性的？
30.痛是鈍痛？還是尖銳的痛感？嚴重度如何？
31.痛的地方在哪裡？外陰？入口處？陰道中段？還是深處？
32.在性交中痛，還是高潮之後痛或性交後痛？
33.痛感會在越興奮的狀態下越痛嗎？
34.痛感的存在與否和月經週期有沒有關連？
35.妳是否使用陰道沖洗劑或外陰噴香劑？
36.妳有沒有便秘的問題？
37.妳的性困擾，是一直都存在，還是只有面對某一性伴侶才會發生？
或是在某一特定地方才會發生？
38.妳的性困擾是從第一次性行為就如此，還是最近才出現的？
39.妳的伴侶之間的互動關係如何？有沒有甚麼衝突？
40.妳仍愛他嗎？妳覺得他仍愛妳嗎？
41.是否有他的或妳的其他第三者存在？尋求過婚姻諮商嗎？
42.妳常喝酒嗎？多久喝一次？每次喝多少？
43.妳有沒有長期服用藥物習慣？什麼藥？吃多久了？最近有沒有改變 劑量？
44.妳有什麼重大的內科疾病嗎？多久了？控制良好嗎？
45.妳開過什麼刀嗎？多久了？現在情況如何？

　　以上只是簡單舉例而已，真正針對某一個特定的性功能障礙，還可以再深入詢問詳細的病史，而過去史（past history）的詢問，在女性性功能障礙的診療也十分重要，因此性史的探究，十分費時耗事，然而如不清楚，則無法正本清源，對症下藥。
影響女性性功能的因素，除了心理及社會文化層面之外，生理方面醫師需考量的還有年齡、藥物、疾病三大方面。
　　至於疾病方面，更是不勝枚舉，尤其許多慢性病，都對性功能有所影響，例如慢性腎臟病、關節炎、多發性硬化症、酒精性神經病變、脊椎損傷、糖尿病、高泌乳激素症、男性荷爾蒙缺乏、動情激素缺乏、甲狀腺功能低下、肌肉萎縮症、肝硬化、充血性心臟衰竭、阿狄遜氏病、神經性厭食症、庫欣氏症候群、憂鬱症、腦下垂體腫瘤、肺結核、營養不良、嚴重貧血…等，都可能造成低性慾、不易興奮，或高潮困難9、10。
　　乳房切除手術和子宮切除手術，也可能影響女性性功能，前者於減少了來自乳房的刺激，如未能在其他方面做補償性的刺激，或者患者對自己的身體意像（body image）失去信心，容易引發性功能失調；後者則大都來自對子宮功能的誤解，或者手術傷口的癒合不佳所致。而術前的心理諮商和術後的衛教工作，是影響女性在這些手術後能否維持良好性功能的最大因素12、13、14。
　　總之，對於女性性功能失調的評估，必須首先花很大的功夫在病史的詢問方面，包括過去史、現在史、藥物、內外科疾病、手術，以及各種心理因素，以及兩人的互動關係之探究，極為繁複。
　　其次，需要做骨盆腔內診，因為有不少婦產科疾病和性功能障礙有關，尤其是性交疼痛，大部分皆源自器質性的病變，而高潮困難和性慾低落，也有一些是繼發於骨盆腔的問題，因此良好而徹底的骨盆腔檢查十分必要。
　　經陰道超音波，尤其是合併都卜勒超音波（Doppler ultrasound），對於骨盆腔疾病的診斷，也有助益，例如腫瘤、骨盆腔充血等。特別值得一提的是有不少因長期高潮障礙而至骨盆腔充血症候群的慢性下腹痛患者，多被當作骨盆腔炎在治療，因為大部分的婦科醫師對這個疾病缺乏認知。

　　腹腔鏡則應用於慢性下腹痛、子宮內膜異位症、骨盆腔粘連、骨盆腔充血症候群等狀況，這些情形都可以引起性交疼痛，進而導致性趣缺缺和高潮困難。
外觀正常卻找不出病因的外陰疼痛（vulvodynia），有時需要使用陰道鏡協助診斷，但病史的仔細詢問更是重要。
　　實驗室檢查方面，FSH，LH，E2，Prolactin，Testosterone等常用於性慾低落和陰道乾燥引起之性交疼痛之診斷。當然，如果懷疑有其他內科疾病，應該會診內科醫師檢查其他相關的東西。
　　另外有一份女性性功能量表（FSFI, female sexual function index）15頗適合用來做女性性功能的整體評估，內容如表一所示。
表一
Q1. 過去四週，您有性欲望或對與性相關的事務產生興趣的頻率是多少？ 5：總是或幾乎總是
4：經常(超過一半)
3：有時候(大約一半)
2：偶而(低於一半)
1：沒有或幾乎沒有
Q2. 過去四週，您有性欲望的程度是？ 5：很高
4：高
3：普通
2：低
1：很低或完全沒有
Q3. 過去四週，您在性活動中或性交中被激起性渴望的比率是多少？ 0：無性活動
5：總是或幾乎總是
4：經常(超過一半)
3：有時候(大約一半)
2：偶而(低於一半)
1：沒有或幾乎沒有
Q4. 過去四週，您在性活動中或性交中被激起性渴望的程度是？ 0：無性活動
5：很高
4：高
3：普通
2：低
1：很低或完全沒有
Q5. 過去四週，您在性活動中或性交中興奮起來的信心是？ 0：無性活動
5：總是或幾乎總是
4：經常(超過一半)
3：有時候(大約一半)
2：偶而(低於一半)
1：沒有或幾乎沒有
Q6. 過去四週，您在性活動中或性交中性興奮滿意的比率是？ 0：無性活動
5：總是或幾乎總是
4：經常(超過一半)
3：有時候(大約一半)
2：偶而(低於一半)
1：沒有或幾乎沒有
Q7. 過去四週，您在性活動中或性交中陰道濕潤的比率是？ 0：無性活動
5：總是或幾乎總是
4：經常(超過一半)
3：有時候(大約一半)
2：偶而(低於一半)
1：沒有或幾乎沒有
Q8. 過去四週，您在性活動中或性交中陰道濕潤 的困難程度？ 0：無性活動
5：極度困難或完全不可能
4：非常困難
3：有時候
2：有一點難
1：沒有困難
Q9. 過去四週，您在性活動中或性交中保持濕潤的比率？ 0：無性活動
5：總是或幾乎總是
4：經常(超過一半)
3：有時候(大約一半)
2：偶而(低於一半)
1：沒有或幾乎沒有
Q10. 過去四週，您在性活動中或性交中保持濕潤的困難程度？ 0：無性活動
5：極度困難或完全不可能
4：非常困難
3：有時候
2：有一點難
1：沒有困難
Q11. 過去四週，當您有性刺激或性交時您達到高潮的比率？ 0：無性活動
5：總是或幾乎總是
4：經常(超過一半)
3：有時候(大約一半)
2：偶而(低於一半)
1：沒有或幾乎沒有
Q12. 過去四週，當您有性刺激或性交時您達到高潮的困難程度？ 0：無性活動
5：極度困難或完全不可能
4：非常困難
3：有時候
2：有一點難
1：沒有困難
Q13. 過去四週，您在性活動中或性交中對於能夠達到高潮的滿意程度是？ 0：無性活動
5：非常滿意
4：普通滿意
3：平平
2：不滿意
1：非常不滿意
Q14. 過去四週，您在性活動中與伴侶的親密度，您的滿意程度是？ 0：無性活動
5：非常滿意
4：普通滿意
3：平平
2：不滿意
1：非常不滿意
Q15. 過去四週，對於與您伴侶的性關係滿意嗎？ 0：無性活動
5：非常滿意
4：普通滿意
3：平平
2：不滿意
1：非常不滿意
Q16. 過去四週，您對您整體性生活滿意嗎？ 0：無性活動
5：非常滿意
4：普通滿意
3：平平
2：不滿意
1：非常不滿意
Q17. 過去四週，您對於陰道插入時感到不舒服或疼痛的比率是？ 0：無性活動
5：總是或幾乎總是
4：經常(超過一半)
3：有時候(大約一半)
2：偶而(低於一半)
1：沒有或幾乎沒有
Q18. 過去四週，您對於陰道插入後感到不舒服或疼痛的比率是？ 0：無性活動
5：總是或幾乎總是
4：經常(超過一半)
3：有時候(大約一半)
2：偶而(低於一半)
1：沒有或幾乎沒有
Q19. 過去四週，您對於陰道插入時或插入後感到不舒服或疼痛的程度？ 0：無性活動
5：很高
4：高
3：普通
2：低
1：很低或完全沒有

【女性性功能障礙的治療】

對於低性慾的處理，首先要排除生理因素，如果沒有疾病、藥物、年齡的因素，則剩下的全是心理因素，這佔了絕大部分，事實上不管男人或女人，心理層面對性慾的影響都遠超過生物學的層面，而女性尤其更受心理因素的影響。
有些女人對性存有厭惡或恐懼的心理，即使已有了理性的認知，仍然無法面對和性有關的場面，這類患者預期不舒服的情境所引起的焦慮，超過真正置身其間的強度。
不論男人或女人，對性存有恐懼的人，大都擁有常人所有的性反應過程，很多男人照樣能勃起、射精，很多女人照樣陰道潤濕，也不會陰道痙攣，然而她們往往無法在性交中獲得高潮，必須自慰才行。
引起性恐懼的原因，包括幼年期被性虐待、亂倫、強暴，在青少年期缺乏安全感，對自己的身材沒信心、嚴重的自卑感作祟。
在馬斯特與瓊森的研究機構，性恐懼的治癒率高達90%以上，治療過程猶如「減敏」療法，一步一步克服心理障礙，大約花上兩、三週的時間可以出現具體的效果16。
另外，又有很多低性慾的女性，是由於壓抑性慾（inhibited sexual desire），壓抑本身不易量化，不過一般用「產生性慾的次數」和「發生性行為的次數」來比較，看看是否平衡：然而由於女性的性行為次數，常常是被動地由配偶所主導決定的，因此評估上還是不容易。
壓抑性慾望的原因，大約15%是由於器質性病變，其餘都是心理因素，比方說幼年期的性虐待、性創傷，或者有性慾倒錯（paraphillia）的問題，有些則因沮喪而來。另外，更多是由伴侶間互動關係層面出了問題所導致，戰場由客廳、餐廳延伸到臥房的床上來，以性去「控制」對方或者「報復」對方。這些問題往往需要婚姻諮商專家的協助，才易竟其功。
對於性興奮障礙（sexual arousal disorders）的女性，治療上主要還是心理層面下手，燕好的環境、氣氛、前戲技巧、雙方的互動關係……等，都可能影響女性性興奮的激發，如果不能由興奮期而高原期，則無法期望登峰造極，達到高潮。因此這方面的障礙，需要仔細的諮商，並且可能需要對配偶實施一些教育才好。性治療可採行和高潮障礙相似的方法。
近年來市面上出現「威而柔」之類的產品，是稱可以促進性興奮，但臨床所見，效果和安慰劑似乎相差不大，也有學者嘗試威而鋼（Viagra），但效果也不顯著。最近又有一種叫Zestra的草本產品，宣稱85％的反應率17，也有待大規模研究的評估。
對於高潮障礙，原發性的往往源自成長過程中對性有骯髒邪惡的印象，有些人則有同性戀史，有些有性創傷史；繼發性的則和伴侶間的互動關係、前戲技巧、伴侶的性功能障礙等大有關係。
另外，有不少女性因為「害怕無法控制自己」、「害怕失去意識」而壓抑自己，而焦慮不已，而產生無高潮症。
目前對女性高潮困難的治療，還是以馬斯特和瓊森在六0年代發展出來的雙人性治療（dual therapy）最廣為採行，其內容包括性感專注練習、無慾求的性交，性交至高潮等步驟。
另外，也可以經由自慰的練習，自慰至高潮，他慰（性伴侶來刺激陰核）至高潮，性交至高潮幾個步驟去治療，如果性交還沒辦法有高潮，則加用「橋樑技巧」（bridge maneuver），也就是在性交動作中，由性伴侶一面同時用手去刺激陰核16，18。
馬斯特等人指出，下列幾個步驟，是實務技巧上十分可行的性治療16：
1. 列出一份清單，從自我評估開始，列出種種性生活中的困擾，也列出性生活中比較正面的部分。
2. 體會身體的感覺，做自我引導式的性感專注練習，看看自己的身體，探索自己的生殖器官。
3. 自我刺激，試試各種不同型式的撫摸，加點性幻想、模擬高潮的樣子。
4. 確認可以引發高潮的方法，經由「發明」和「發現」，幾乎每一個沒有高潮的女人都可以找出引發高潮的方法。
5. 使用振動器輔助。
6. 和伴侶做愛，性交至高潮。女上男下的姿勢不但可以讓女性自己控制節奏和深度、角度，並且也讓女性由伴侶的體重壓力下釋放出來：同時，陰核較易摩擦到對方的恥骨，也較易讓男性用手去刺激它。
陰道痙攣是發生率最低但就醫率最高的女性性功能障礙，也可以說是最容易診治的女性性功能障礙，在許多的研究中，治療的成功率都在95%以上，甚至也有100%的1，19。治療原則也相當簡單，只需
1. 教導她熟悉其生殖器解剖構造，並對性能自在些。
2. 教她在預期插入的時候能放鬆骨盆肌肉。
3. 教她凱格爾運動，以學會控制陰道口周圍的肌肉。
4. 由細到粗使用擴張器，乃至使用手指頭去讓陰道適應插入的動作。
對於無法配合或治療無效的重度陰道痙攣患者，近年來有人嘗試使用肉毒桿菌局部注射，效果也相當好20。
性交疼痛是婦產科門診，十分常見的主訴，有人認為三分之二的婦女一生中都會經驗過性交痛，不論外陰、陰道口、陰道中段、陰道深部的痛，大部分都有器質上的疾病，需做詳盡的婦科內診，必要時輔以超音波或腹腔鏡診斷之。
少數心因性的性交疼痛，源自於
1. 發育過程中對性的錯誤認知。
2. 過去有性虐待或暴力傷害史。
3. 對伴侶的憤怒或敵意所致。
有學者以“BASIC ID”去說明臨床評估性交疼痛的方法，如表二所示21，不過生理性的病因評估，恐怕還需要多問一些問題，做骨盆腔內診，甚至加上一些檢查才能查出來。
查出性病疼痛的原因可以對症下藥，例如更年期缺乏雌激素所引起的，可以使用雌激素陰道軟膏（Premarin vaginal cream），陰道炎引起的則治療陰道炎，子宮內膜異位引起的自然是治療子宮內膜異位症…。至於因生產後或年齡漸長而陰道潤滑液分泌不足的，不妨建議使用水性的潤滑劑。外陰疼痛(vulvodynia)的治療通常需合併止痛劑、抗憂鬱劑、心理治療、生理回饋療法，乃至外陰前庭手術，是相當棘手的性交疼痛病因之一。


【結語】

隨著女性受教育機會的均等、女權運動的推廣、性知識的開放，加上國民生活水準的提高，婦女對性功能障礙的診治需求將會逐漸增加。女性性功能障礙的診療，有賴婦科醫師投入更多的心力，配合婚姻諮商、心理治療，乃至泌尿科醫師在男性性功能方面的協助配合，方可克竟全功，尤其性慾低落和高潮困難，往往是多重因素混雜在一起，需要配偶雙方的積極治療意願，加上各種專業人員的通力合作，才能撥雲見霧，雲開霧散。

【表二】 性交疼痛的評估
B（Behavior行為） 不當的技巧？
A（Affect情感） 罪惡、憤怒、害怕、羞恥？
S（Sensation感覺） 痛在何處？
I（Imagery意像） 是否有干擾性的念頭或負面的意像破壞性的享樂？
C（Cognition認知） 是否有功能失調性的看法或誤解，扮演其一定 的角色，於不知不覺中傷害了性的參與？
I（Interpersonal互動） 伴侶之間如何在性與非性的議題中互相溝通？
D（Drugs藥物） 是否使用任何足以減少陰道潤滑的藥物？

 

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