子宮頸癌檢測新方法

 

傳統抹片的爭議

  傳統子宮頸抹片檢查雖然具有10-40%的偽陰性,但是基於簡便、經濟、適合大量篩檢,是目前各種篩檢法中最符合經濟效益的一種,也是目前我國的公共衛生政策,因此,作為預防子宮頸癌的第一線工作還是非它莫屬。

■連續檢查三年,幾乎零失誤
  傳統抹片檢查是用抹片刷刮取子宮頸細胞,塗於玻片上後送實驗室做病理學判讀,雖然準確度不夠高,但幾乎所有的婦產科醫師都一致認為,只要每年都去做,且連續三年都沒問題,一般而言,失誤的機會其實是微乎其微。話雖如此,很多婦女朋友還是擔心偏高的偽陰性,因而殷殷期盼有沒有更可靠的檢測方法。
  實施已有多年的傳統子宮頸抹片檢查,其受到醫界爭論的部份也正是其偽陰性高達10-40%,有部份是因為採樣技巧不夠好,另一原因則是受檢者本身的問題,例如子宮頸閉鎖、停經後子宮頸萎縮又未補充荷爾蒙、子宮頸嚴重前屈或後屈,使得採取內子宮頸細胞相當困難。此外,如果抹片上塗得太厚,亦即多細胞重疊在一起,判讀上也相當不易,這一點是醫護人員必須加強再教育的。
  另外一個常見的偽陰性原因是判讀失誤,由於一張抹片上有二、三十萬細胞,要在短短幾分鐘之內做出判斷,實在不易。目前國內普遍是由細胞技術員先做一次看片工作,先剃除掉他們認為正常的片子,剩下一、兩成可能有疑問的才交給醫師判讀,不過如果第一線的技術員誤將異常片子看成正常,醫師也就沒機會去看那些片子了。而即使是醫師看的那些片子,也因為種種因素,不可能萬無一失。
  近年來為了增加抹片的準確度,醫學界陸續發展出許多輔助篩檢方法,如人類乳突病毒檢測法(HPV),薄層抹片(THIN PREP., AUTOCYTE)、螢光檢測法(PAPSURE)及分子診斷法、電腦抹片(PAPNET, AUTOPAP)等。

人類乳突病毒檢測法

  近年來的許多研究報告中均指出,人類乳突病毒(HPV)在子宮頸癌致病機轉中有其重要性,是造成子宮頸癌的元凶,一般認為可以檢查有沒有感染高危險性病毒,例如HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58,作為輕微異常抹片,亦即CIN1、ASC-US 的進一步分類,再決定是否要再進一步檢查或治療。其檢測的方法是用採檢刷刮取子宮頸細胞後,置於特製保存液中送檢。
  此法敏感度高,也能找出癌病源,準確度約95%,其缺點是雖然人類乳突病毒檢測對子宮頸高度癌前期病變有極高的偵測率,不過,婦女在三十歲以前乳突病毒暫時性感染的比率非常高,亦即不少年輕婦女雖有HPV感染,但由於抵抗力好,其中80%只是暫時存在病毒,有可能過一段時間即消失掉,因此,不建議在三十歲以前做乳突病毒篩檢。但三十歲以後的婦女乳突病毒暫時性感染的比率會大幅降低,亦即一旦有感染,甚多都會持續存在,因而已有可能日後變成癌前病變,甚至子宮頸癌,此時人類乳突病毒檢驗才比較有意義。

■加做HPV篩檢,多一層防護
  不過,HPV感染並不等於就是會罹患子宮頸癌,子宮頸感染HPV要比發生子宮頸癌早上好幾年,單靠HPV的感染也不足以造成癌症,還需要其他造成人體抵抗力不足的相關的危險因子,因此,做人類乳突病毒篩檢,雖然不是不好,但有時也會造成婦女朋友不必要的緊張。不過,對曾有過多位性伴侶、太早開始有性行為、曾罹患過其他性傳染病,或從事色情行業的高危險群,或已知丈夫或男友有過其他性伴侶的人感染乳突病毒的機會較高,因此,人類乳突病毒篩檢加上傳統抹片檢查,可多一層防護。
  除了高危險群,針對高齡婦女很容易因為子宮頸的萎縮及乾燥而導致抹片採檢的檢體不足,且更年期後性行為也比較單純且次數較少,暫時性感染人類乳突病毒機會大大減少,因此,有不少研究顯示,針對更年期後婦女可用人類乳突病毒的檢驗來篩選那些屬於低危險群的病患,針對那些檢驗結果沒有人類乳突病毒的個案,可改為三年做一次抹片檢查,但有人類乳突病毒的個案則需密切追蹤。

分子診斷法

 雖然人類乳突病毒的感染對子宮頸癌形成有其重要性,但卻是在整個過程中屬於初期的階段,亦即是低度的細胞病變(Low grade SIL),因此,就癌形成過程中,在病毒感染更接近癌化的基因不穩定或缺損階段,利用分子生物學的方法測定某些細微DNA重複片段的變化,可以進一步預測子宮頸是不是具有高度細胞病變(High grade SIL),其敏感度和特異性可高達97%,比人類乳突病毒還要準確。
  這項新的子宮頸病變檢測新方法,是利用子宮頸抹片塗抹後剩餘未丟棄的檢體,檢測細胞內DNA的變化,不僅採樣方便,不受細胞型態干擾,準確度也高,可說開啟了子宮頸分子診斷和篩檢的可能性。不過,雖然分子診斷法是未來的趨勢,但目前還在研究的階段,要臨床應用還得等些時候。


薄層抹片

 薄層抹片是用抹片刷刮取子宮頸細胞後,置於特製保存液中,經由均勻攪拌,製成細胞分佈均勻的抹片再觀察。薄層抹片由於檢體細胞均勻,不會有細胞重疊,也可增加細胞病變的檢出率,對病理學判讀較為方便,可減少誤差,準確度比傳統子宮頸抹片稍高,約為70-95%,不過由於這種改善品質是在檢驗室內,患者看不見,因此需要廣為教育推廣,大家才可能接受,和其他幾種方法同樣必須自費付出1000元左右。

螢光檢測法

  螢光檢測法是先塗抹醋酸於子宮頸,藉由一種特殊光波的淡藍光線,協助醫師找出子宮頸上的細微病變,這淡藍光線則是來自特製的小棒棒──陰道螢光檢測棒,由於是放大六倍來看其變色,準確度自然較高,不過,判讀主要還是依據醫師經驗,較無客觀標準,且不能單獨做,必須先做抹片檢查,當其中一種有異常時,就必須再做陰道鏡或切片檢查以確定其病變,也正因為必須配合傳統抹片檢查,可以達到雙重把關。但也因準確率高,兩、三年做一次即可。除了費用較高,檢查的時間也較長,約需多花二到三分鐘,還有必須關燈檢查,對少數女性會有不安全感。

電腦抹片

  電腦抹片則是用抹片刷刮取子宮頸細胞,然後在玻片上由電腦做影像分析,先挑出最有問題的細胞,然後才由人工檢視,可以避免短短幾分鐘要掃視二、三十萬個細胞的困境。由於是由電腦協助細胞判讀,準確度自然比傳統子宮頸抹片高,約95%,但跟傳統子宮頸抹片一樣,無法避免採樣誤差。不過,電腦輔助系統的敏感度雖然比人工篩檢高,且工作人員不會有視覺疲乏,但其醫療費用較高,且和其他的各種方法一樣,找出來的大都只是輕度細胞病變而已,是否合乎經濟效益則有待研究。
  除了政府提供的免費篩檢可資利用,若經濟許可,可以自費搭配其他篩檢方式(每一種都在1000-1500元之間),以增加準確度,如薄層抹片、螢光抹片、HPV(人類乳突病毒檢測)或分子診斷法等,都可增加檢測的準確度。
  對一些曾經感染過人類乳突病毒,或有相關病史,或免疫力較差的婦女,以及有過輕度抹片異常的人,可加做HPV,至於一般無病史的婦女,若無經濟負擔,可以選擇薄層抹片或螢光抹片以增加準確度。

■統計是整體的,生命是個別的
  個人二十多年的婦科醫師生涯中,時常看到婦癌患者的喜獲重生,有時也不得不面對無法挽救的末期之無奈,深刻感到「統計是整體的,生命是個別的」,有些可有90%存活率的初期患者,因為自己的不當心,而失去寶貴的性命,相反地,有些只有20%存活率的末期患者,卻憑著意志力,和醫師充分配合,而倖存下來,想要活得健康快樂,生活有品質,數字是警惕,生命還是要靠自己努力來維護。

■抹片檢查最好順便做內診
  女人想要遠離子宮頸癌的魔爪,別無他法,定期做抹片或其他輔助篩檢,是唯一也是絕對不可輕忽的一項重要檢查。值得一提的是,做子宮頸抹片篩檢應順便做內診(事實上,政府給付的抹片檢查費用中已說明包含了內診檢查),有時會有意外發現,像是子宮肌瘤、卵巢瘤、卵巢癌之類的疾病,透過內診都有機會及早發現,及早治療,筆者就曾在抹片時,意外發現幾例毫無症狀的第1a期卵巢癌,患者由於做抹片檢查而意外免除了一個事實上很難早期診斷而且存活率低的婦癌。婦產科醫師是婦女健康的最佳守門員,即使沒有病痛,每年看一次婦產科醫師,是保障自己健康的必要行動。

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