不 孕 症
一、惱人的不孕症
不孕症是一個困擾社會、家庭的實際問題。在西方國家，不孕症的診治隊伍相當龐大，幾乎所有醫學院校及較大醫院均設有生殖醫學中心，集中診治不孕症，每年診治成千上萬例不孕症患者。自從一九七八年世界上第一例試管嬰兒在英國誕生後，歐美國家迅速推廣其技術，許多醫院展開了試管嬰兒工作，並創造了多種生殖輔助技術，如輸卵管內配子移植、輸卵管內合子移植、腹腔內精卵移植、卵泡內人工授精、腹腔內人工授精以及輸卵管內人工授精等，還有捐卵、贈胚及代孕等辦法來實現生育。美國每年出生試管嬰兒數千例，目前世界上已有試管嬰兒數萬例。
與這些新技術的展開相呼應，傳統的不孕症的診治方法也被一系列新方法、新手段所代替。如婦科腹腔鏡檢查代替了子宮輸卵管攝影，超音波卵泡監測用來觀察卵泡的發育，腹部超音檢查之後又展開了陰道超音波，許多中心展開常規的陰道超音檢查，並有電視監控及紀錄。又如檢查及治療輸卵管原因的不孕方面，展開了許多新技術與新方法，除腹腔鏡下行輸卵管染液通暢試驗之外，還有在子宮腔鏡直視下輸卵管插管通液檢查及治療，在Ｘ光線下行輸卵管插管攝影及注液治療，使用超音影像技術行輸卵管顯影及注液治療等。對排卵障礙的不孕症，以往多使用氯米芬、絕經期促性腺素，現在不僅應用三苯氧胺、溴隱亭、卵泡刺激素及促性腺素釋放激素，而且運用不同組合方案，對不同原因引起的排卵障礙進行有針對性的治療，從而提高了治療效果。
對許多原因不明以及免疫因素及子宮頸因素引起的不孕症患者，目前運用較多的治療方法是超促排卵及子宮腔內人工授精，使許多不孕症患者實現了生兒育女的願望，這一治療方案經許多生殖醫學中心的驗證，均取得了很好的效果。現在有許多生殖醫學中心將這一方案作為免疫、子宮頸因素不孕及原因不明的不孕患者的首選方案，作為採用更積極的治療方案前的治療手段。有不少原準備行試管嬰兒技術即體外受精、胚胎移植（in
vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)及輸卵管內配子移植（Gamate
intrafalopian transfer GIFT）的患者，經超促排卵及子宮腔內人工授精即實現了生育，從而不需要行IVF-ET或GIFT，這對患者來說大大減經了經濟負擔，也減少了應用這些技術必不可少的操作與創傷;而對醫院來說，則可減少醫療資源及人力的消耗。
作者在診治不孕症患者中，多次運用促排卵、疏通輸卵管及排卵期作性交後試驗，這樣一個診斷與治療的組合，取得了較好的效果。不少患者在完成這個診斷系列中即停經受孕，使這個診斷系列變成了治療方案。
作者在本節開頭，對不孕症的診治作了綜合介紹，其目的是使讀者對不孕症診治有較為全面的了解，在閱讀了具體病例之後，或在了解具體病例之前，對不同原因的不孕症診治有較系統的認識。
二、不孕症的發生率
世界衛生組織統計各國不孕症發生率不盡相同，為百分之五∼百分之十五，其中西方國家發生率較高。目前不孕症患者平均年齡有上升趨勢，不孕症發生率也有上升趨勢，不少婦女超過三十五歲才來診治不孕症。由於生育力隨年齡增大而下降，也由於遺傳性疾病發生率隨年齡增大而增加：因而對年齡較大的不孕症患者的診治應有某種程度的緊迫感，要儘快查明原因，儘快進行相應治療，在其生育力急劇下降前，在其生育有遺傳缺陷子女機率迅速上升前，能夠及時生兒育女。這不僅是不孕症患者的殷切希望，也是我們醫務人員應盡的社會義務。
三、不孕症常見的原因
生育的基本條件是：男女雙方有正常的精子與卵子;精子卵子能在女性生殖道內相遇；以及受精卵能在子宮裡順利著床。
上述基本條件不具備即不能正常受孕。無精症或少精症、精子活力低下及畸形精子症可使卵子受精能力下降或缺失；不排卵、排卵稀少或排卵障礙，則受孕能力下降或缺失。影響精、卵子在女性生殖道內相遇的主要原因是輸卵管阻塞或功能障礙，其次是子宮頸因素及免疫因素使精子不能順利從陰道進入子宮、輸卵管。子宮頸黏液太少，太黏稠均妨礙精子運動通過子宮頸管，而有免疫性不孕症者，精子進入子宮頸黏液中，常很快被凝集、制動、而失去活力，從而無力進入子宮、輸卵管。精、卵子相遇受精，形成受精卵，經輸卵管進入子宮裡著床植入，猶如秧苗插入秧田培育，如果子宮內膜太薄，不足以接納秧苗插入並供給足夠營養，則秧苗不能生根，也不能受孕發育。這種子宮內膜發育不好常因黃體功能不全引起，因而黃體功能不全常引起不孕及早期流產。
臨床上常見的不孕原因有：
(一)男性因素：無精症、少精症、精子活力低下症、畸形精子症、膿精症等。約占不孕症原因的百分之二十∼百分之四十。
(二)輸卵管因素：輸卵管阻塞、不通暢及功能障礙等。約占不孕症原因的百分之二十∼百分之四十，在女性不孕因素中居首位。以往多因炎症引起，如結核性輸卵管炎或慢性輸卵管炎。現代社會婦女發生子宮內膜異位症比例上升，由此引起的輸卵管阻塞、不通暢及功能障礙的比例亦大大增加，有作者發現子宮內膜異位症引起骨盆腔改變
多於炎症，不可忽視。
(三)排卵障礙：不排卵、排卵稀少或排卵功能障礙引起的不孕， 其常見程度僅次於輸卵管因素，是女性不孕中的重要原因，約占女性
不孕原因的百分之十∼百分之三十。閉經固然不排卵，有月經也常伴不排卵，稱為無排卵月經，臨床並不少見。不少人誤認為有月經即有 排卵。無排卵則無從談受精，但排卵稀少者，其受孕機會必然減少。
還有一種情況，卵泡能長大成熟，但不排出即成黃體，臨床上基礎體溫（basal body temperature BBT）有雙相，即有黃體形成可使BBT上升，但卵子仍在卵巢內，這種排卵障礙即是未破卵泡黃體化，也是不孕症的一個原因。
(四)黃體功能不全：排卵後卵泡塌陷，顆粒細胞轉化為黃體細胞形成黃體，黃體產生黃體激素，可使子宮內膜增生、肥厚，由增生期轉化為分泌期，以便受精卵著床種植。黃體產生的黃體激素可使BBT升高，使子宮頸黏液變得黏稠，使陰道內微生物及精子難以進入子宮頸。如果黃體形成不好，則其功能下降，影響受精卵著床造成不孕。這種情況約占不孕症原因的百分之五∼百分之十，有的作者報告可達百分之二十。上述未破卵泡黃體化患者多件有黃體功能不全。
(五)子宮頸及免疫因素：由於子宮頸黏液過少、過稠，使排卵期子宮頸黏液條件不利於精子穿透進入子宮腔，是不孕症的一個重要原因，約占不孕症原因的百分之五∼百分之十。在用氯米芬及三苯氧胺促排卵週期中，由於藥物的抗雌素作用，常見子宮頸黏液過少而影響其受孕。某些不孕夫婦，各項檢查均正常，但性交後試驗表明子宮頸黏液與精子不容，子宮頸黏液性狀良好，即黏液量很多，很清、稀薄、拉絲很長，精液檢查亦正常，尤其是其活力良好，但性交後取子宮頸黏液檢查，見其中精子活力極差，因而影響其受孕，這種情況約占不孕原因的百分之五∼百分之十。
(六)子宮內膜異位症：由於現代化生活的影饗，許多婦女延後婚齡、育齡，而子宮內避孕器、人工流產的廣泛應用，均是子宮內膜異位症發生率增加的原因；隨著診斷手段的改進，尤其是婦科腹腔鏡的應用，使過去難以診斷的原因不明的不孕者，找到了輕度子宮內膜異位症的依據。子宮內膜異位症中，重度者常有骨盆腔解剖的改變，形成骨盆腔黏連，輸卵管、卵巢黏連牽扯，影響輸卵管拾卵及輸卵功能，卵巢巧克力囊腫則會影響排卵。而輕度子宮內膜異位症患者其排卵與拾卵、輸卵功能均不受影響，何以造成不孕？則是當今許多生殖醫學工作者研究的熱點與難點。骨盆腔內環境如細胞及體液免疫改變，內分泌功能的改變及其與生殖的關係，是目前許多專家討論的內容，我們或許在不久的將來能解開這個謎，從而推動生殖醫學的發展。許多生殖醫學中心把子宮內膜異位症單獨列為不孕症的原因，約占百分之十∼百分之二十，有高達百分之五十者。
(七)其它原因：生殖道畸形或功能異常造成正常生殖的困難或失敗。明顯及重要畸形造成不孕易於理解，如先天性無陰道、無子宮等，而雙陰道畸形及子宮發育不全等畸形不經仔細檢查，則常被忽視。逆行射精是功能異常的代表。由於錯綜複雜的原因而被遺忘的子宮內避孕器，是少數不明原因不孕症的主要因素。重度子宮頸糜爛影響精子活力，而體積較小的子宮肌瘤可阻塞輸卵管而造成不孕，在眾多不孕症診治中，還可能發現各種罕見原因影響其生育的病例。
(八)綜合因素引起的不孕：常見這樣的情況，一對夫婦做不孕症檢查時，可發現多項原因引起不孕。可能既有少精症、精子活力低下症，又有排卵障礙及輸卵管不通暢。其中可能有一項或二項明顯缺陷，因而造成不孕。也可能各項檢查均非不孕症的絕對原因，但這種綜合性因素的存在，使其不孕症難以醫治而使歲月流逝、生育未果。重視綜合治療是解決不孕症的治療原則，而先決條件則是全面檢查以了解可能影響其生育的因素。